 一 现有GERD诊断方法的优势和不足 01 胃食管反流病诊断问卷 在没有实验室检查的情况下，典型的GERD可通过特征性的症状进行诊断，但必须排除呕吐、消化道出血、贫血、不明原因的消瘦和进行性吞咽困难等情况。胃食管反流症状问卷能客观评估患者症状，对GERD的诊断有较大帮助。目前应用最多的包括反流性疾病问卷（RDQ）和胃食管反流病问卷（GERDQ），但国内多项研究发现，诊断临界值与国外研究有差异，该评估工具是否需因地域、人种差异而定制不同的临界值标准需进一步验证。 02 内镜检查 上消化道内镜作为诊断GERD的一线检查手段，具有直视、可进行组织活检、镜下微创治疗等优点，且对于合并有报警症状（如体重下降和黑便）的患者和并发症高危者，内镜检查有助于排除器质性病变。 但对于那些无黏膜损伤的非糜烂性反流病，内镜检查很难诊断出来。 所以内镜检查的特异性较好，但是阳性率只有20%~30%，并不高。 03 PPI试验 烧心、反酸是诊断GERD的可靠症状，但上述症状并不敏感，对有典型GERD症状但无报警症状的患者可行PPI的经验性治疗，控制胃酸。假设患者的症状得到了缓解，即可确认是胃食管反流。PPI试验安全、简便、无创，较其他诊断方法更节省成本，对基层医院来说，可通过这种方法进行快速诊断，其敏感性和特异性在70%左右。缺点是异常酸反流并非GERD的唯一机制，部分患者烧心、反流可能与自主神经高敏感性相关，用药期间患者可能出现延迟反应或无反应，影响诊断的准确性。 04 食管pH阻抗监测 大部分到三级及以上医院就诊的患者，可能大部分都是PPI治疗效果不理想的，对于这样的患者，应该怎样进行诊断呢？一定要做反流的pH阻抗监测。食管pH阻抗监测可了解食管内pH值的动态变化，是诊断是否存在胃食管反流的定性和定量的检查方法。但是实施pH阻抗监测要将管子插入到患者的食管中，它是有创的，会令患者感觉不适，从而减少引起酸反流的日常活动，因此增加假阴性率。另外，患者的反流症状并不是每天恒定的，影响检测的准确性和敏感性。 05 高分辨率测压（HRM） 除了进行pH阻抗监测以外，需要了解患者是否有引起反流的基础？抗反流屏障功能如何？因此需要食管高分辨率测压帮助我们回答。HRM能很好地评价抗反流屏障，即胃食管连接部位抗反流的功能，胃食管连接高压袋有没有分离，以及食管下端的清除功能。如果有这些异常，说明患者有反流的基础，患GERD的概率相对更高。
总的来说，GERD病程多呈慢性复发性，临床表现复杂多样，不典型病例可能被漏诊、误诊，所以说在临床上要结合多种诊断方法，具体情况具体分析，才能确诊疾病类型。 二 GERD治疗的方式及难点 目前，GERD的治疗方式多样，主要包括各种药物治疗、内镜治疗、外科治疗等，但都有其优势与局限。 01 PPI药物治疗 当患者被确诊为GERD后，首选药物治疗-抑酸药PPI。在早期标准化的治疗阶段，患者服用8周的PPI，就能有效地控制糜烂性食管炎。但PPI长期服用不能纠正GERD的病理生理异常，只能暂时缓解，停止服药后症状又会出现。对于非糜烂性反流性食管炎（NERD），或洛杉矶分级A级，甚至是B级的糜烂性食管炎，可改用按需治疗。在有症状的时候服用PPI，无症状时可暂停，这样能减少PPI的用量。对于严重的糜烂性食管炎，或是洛杉矶分级C级、D级的患者，往往一停药，症状就会恢复，同时反复严重的食管炎在愈合的过程中可能会发生食管狭窄等情况，需要长期用药。虽然PPI控制胃食管反流的效果很好，但在控制胃酸的同时会影响胃内环境，以及对微量元素的吸收，所以尽量减少用量，按需用药。 02 手术治疗 针对反流，可采用内镜治疗、胃底折叠治疗或射频治疗等手术治疗方式，加强抗反流屏障功能，但依然面临一些挑战。例如胃底折叠术，需要非常有经验的医生，否则做过头的话，造成吞咽困难，做得不够紧，又没有效果。新的内镜治疗方法有很多，但是抗反流屏障功能的修复以及长期的疗效问题很难保证。现在研发了内镜下的胃底折叠，目前国内还没有上市，处于临床注册阶段。 03 注意鉴别其他非反流疾病 在胃食管反流病的治疗中，还面临着一个问题，即非酸反流。此类患者的反流物pH值并不低。不论是抗反流手术或内镜治疗，对此类患者还没有一个非常好的随机对照试验，这也值得进一步的研究。患者表现为反流样症状，却并不是反流引起的，而是功能性烧心或食管高敏感，这类情况更多的是内脏感觉或是中枢对外周感觉的调控出了问题。那应该怎样鉴别呢？当碰到治疗困难的患者时，通过pH阻抗监测高分辨率压力的测定。如果患者没有引起反流的抗反流屏障功能降低，则不是反流病。对于这类患者，我认为心理疏导非常重要。告诉患者症状产生的原因，让他放松，效果不好可加用一些抗焦虑抑郁的药。但是目前此类有效的药物比较缺乏，虽说有各种抗焦虑抑郁的治疗，大部分没有经过循证医学的论证，需要进一步研究。 另外食管外的症状也要明确是否是反流引起的。一般反流引起的症状，除了咽喉部，还有呼吸道、消化道等的症状。同时，可用PPI的经验性治疗或pH阻抗监测进行最终的确认，只是其反应率比典型的胃食管反流病更低，治疗效果也比典型的胃食管反流病或单纯的胃食管炎效果要差。 关注消化，“肠”想“胃”来！ |
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