规范化甲状腺手术操作指南（二）——手术指征

charlie7u4249h 2019-01-06

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本课件是甲状腺手术操作指南，旨在提高住院医师视野，提高手术操作规范性。本文是首都医科大学附属友谊医院普通外科赵宁主任亲笔撰写，由四篇课件组成。

第一篇：规范化甲状腺手术操作指南（一）——开篇（发表时间：2018年12月21日）

第二篇：规范化甲状腺手术操作指南（二）——手术指征（发表时间：2018年12月28日）

第三篇：规范化甲状腺手术操作指南（三）——手术技巧（发表时间：2019年1月4日）

第四篇：规范化甲状腺手术操作指南（四）——手术并发症（发表时间：2019年1月11日）

本课件包含大量图片、视频，希望对大家有帮助

甲状腺疾病既包括内科情况又包括外科情况，作为外科医生要做出正确区分，选择出需要手术治疗的病例。总体来说，甲状腺疾病可以分为肿瘤性疾病、增生性疾病、炎症性疾病、功能性疾病等几种类型。

一、肿瘤性疾病

肿瘤性疾病包括恶性肿瘤和良性肿瘤。恶性肿瘤中最主要的是甲状腺癌。甲状腺癌的发病率近20年来在全球范围内均显著增加，甲状腺癌也成为当前甲状腺疾病接受外科手术治疗排在首位的适应证。关于甲状腺癌有以下几个方面需要明确：

1、甲状腺癌病理诊断方式与手术指征：

（1）术前诊断：细针穿刺活检（FNAB）细胞学病理诊断是术前诊断甲状腺癌的重要依据，且多数病例可以通过FNAB（通常是超声引导下细针穿刺活检，US-FNAB）来明确诊断，FNA细胞学诊断甲状腺癌即是明确的手术适应证。［图1］

图1 甲状腺癌细胞学病理

（2）术中诊断：冰冻病理对确诊甲状腺癌也有很大帮助，冰冻病理明确诊断的病例应按照甲状腺癌的切除范围进行手术；不足之处在于需要延长手术时间来等待冰冻结果，冰冻结果不明确时对手术范围的决策则会有不利影响。［图2］

图2 甲状腺癌标本

（3）术后诊断：石蜡病理诊断是甲状腺癌诊断的金标准，术前术中病理不明、术后诊断甲状腺癌且手术范围不充分时，应该考虑再次进行手术治疗。［图3］

图3 甲状腺癌石蜡病理

2、甲状腺癌特殊类型与手术指征：

甲状腺癌包括乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌等类型。（1）滤泡癌的诊断标准是肿瘤细胞侵犯肿物包膜或包膜血管，只有通过石蜡诊断多点取材以后才能确诊，因此无法做到术前诊断，从诊断的角度来讲是甲状腺癌的特殊类型。其余类型的甲状腺癌均可以通过穿刺或冰冻的方法获得诊断。滤泡癌在初次手术时往往会误诊为良性疾病，在石蜡病理确诊后要评估切除范围是否充分，考虑再次手术治疗。［图4］

图4 甲状腺滤泡癌标本

（2）未分化癌进展较快、预后极差，通常被认为是手术禁忌，但局部没有广泛侵犯时也可以进行手术治疗、延长患者生存期。

3、复发甲状腺癌的手术指征：

甲状腺癌的复发部位可以在原甲状腺区或颈侧区淋巴结。（1）原甲状腺区复发应通过US-FNAB明确诊断再进行手术治疗。（2）颈侧区淋巴结复发应通过超声引导下粗针穿刺活检（US-CNB）、或手术活检明确诊断，再进行颈淋巴结清扫术。［图5］

图5：甲状腺颈淋巴结标本

4、局部晚期甲状腺癌的手术指征：

肿瘤可以侵犯气管、甲状软骨、喉返神经、颈动脉鞘、皮肤等，并非手术的禁忌症，原则上应切除受侵器官并进行重建。

甲状腺良性肿瘤，甲状腺功能正常时可以参考单纯性甲状腺肿的手术标准。［图6］

图6 甲状腺良性肿瘤标本

二、增生性疾病

这类疾病和碘缺乏相关，腺体出现弥漫性肿大或出现多发、多种形态的结节。早期的弥漫性肿大成为弥漫性甲状腺肿，进展期的多结节性病变成为结节性甲状腺肿，呈现地方性流行趋势的碘缺乏病变称为地方性甲状腺肿，这些都归为同一类疾病——单纯性甲状腺肿。

单纯性甲状腺肿的手术指征包括：1、有压迫症状（主要指压迫气管造成的呼吸困难）；2、外观突出影响日常生活；［图7］3、肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨后；4、甲状腺结节合并甲状腺功能亢进（继发性甲亢或高功能腺瘤）；5、甲状腺结节怀疑有恶性可能（要根据病史、查体、超声、病理等因素综合判断）。

对于多数体积较小、无症状、无恶性征象的甲状腺结节来说，不是外科手术的指征，也不是做其他治疗的指征，只要观察随诊、定期复查超声即可。随着加碘盐的广泛使用，除个别地区外，需要手术治疗的单纯性甲状腺肿已大幅降低，不再是外科手术的主要病种。

图7 单纯性甲状腺肿Ⅲ度肿大

三、炎症性疾病

包括急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、免疫性甲状腺炎（主要为桥本甲状腺炎/慢性淋巴细胞性甲状腺炎），总体来说都不是外科手术治疗的适应证。免疫性甲状腺炎可形成甲状腺结节，当结节怀疑有恶性可能时，或腺体明显增大影响呼吸、影响外观时，亦作为手术指征。［图8］

图8 甲状腺炎标本

四、功能性疾病

包括甲状腺功能亢进（简称甲亢）和甲状腺功能减退（简称甲减）。

甲亢是病因众多、表现复杂的一类疾病，从传统教科书来说共有6类、13种疾病可以称为“甲亢”，只有以下几种情况需要手术治疗：1、原发性甲亢在经过系统药物治疗后（常用为甲巯咪唑）症状复发，或经过放射碘治疗后症状复发者，应考虑外科手术治疗。2、继发性甲亢、高功能腺瘤均是外科手术指征。

甲减通常由炎症性疾病引起，本身不作为手术指征，当合并其他类型的疾病需要外科手术时，也不作为手术的禁忌症。

甲状腺疾病的病种很复杂，并且多种疾病可以合并存在，导致了甲状腺疾病的复杂性，比如甲状腺癌合并甲亢、结节性甲状腺肿合并甲状腺腺瘤、甲状腺癌合并甲状腺炎合并甲减，都是临床常见的情况，在判断是否手术治疗时一定要考虑全面。

甲状腺结节是甲状腺疾病重要的临床表现，甲状腺癌、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎均表现为甲状腺结节，因此在考虑手术的诸多因素中，甲状腺结节良恶性的判断是非常重要的。超声是目前公认的判断甲状腺结节良恶性的最佳初查方法。甲状腺癌原发病灶的典型超声表现有：1、形态不规则；2、纵横比>1；3、点状钙化。［图9］甲状腺淋巴结转移病灶的典型超声表现有：1、颈中央区淋巴结短径≥0.5cm、颈侧区淋巴结短径≥0.8cm；2、淋巴结有点状钙化；3、淋巴结囊性变；4、淋巴结皮髓质结构消失。超声检查提示甲状腺癌时，无论原发灶还是颈侧区淋巴结转移灶，均应积极行超声下穿刺检查，提高术前诊断的准确性。

图9 甲状腺癌超声

除此以外，不应忽略病史询问和体格检查所获得的信息，但传统教科书所写的判断甲状腺结节良恶性判断的方法已不能作为临床依据，比如患者性别（男女比例约1:3）、年龄（各年龄段均多发）、生长的速度（多数甲状腺癌呈惰性生长）、数量（甲状腺癌合并良性结节的很多见、多灶甲状腺癌亦很多见）［图10］、大小（1cm以下的甲状腺癌完全可能触诊不到）、质地（炎症和肿瘤很难区分）。因此，要以多方位的角度评价甲状腺疾病，要以全新的标准确定外科手术指征。