|
真正的全文翻译计划 已完成部分： 第三部分 l 预防或延缓2型糖尿病 Prevention or Delay of Type 2 Diabetes内容
摘要 abstract 美国糖尿病协会（ADA）“糖尿病医疗保健标准”（“Standards of Medical Care in Diabetes”）包括ADA目前的临床实践建议，旨在提供糖尿病诊治、一般治疗目标和指南，以及评估护理质量的工具等各部分内容。 ADA专业实践委员会的成员，是一个多学科专家委员会，负责每年/或更频繁的更新诊治标准。 有关ADA标准、陈述和报告以及ADA临床实践建议的证据分级系统的详细说明，请参阅诊治标准介绍。 希望评论诊治标准的读者可以访问“Standards of Medical Care in Diabetes” 有关筛查2型糖尿病（糖尿病前期）风险增加的指南，请参阅第2部分“糖尿病的分类和诊断”。 推荐 3.1 建议至少每年监测糖尿病前期患者发生2型糖尿病的情况。E 通过对风险因素的非正式评估（表2.3）或评估工具（如美国糖尿病协会风险测试图2.1）筛查糖尿病前期和2型糖尿病风险，推荐指导医务人员是否应对糖尿病前期（表2.5）和以前未确诊过T2DM（表2.2）的人进行诊断测试（参见第2部分“糖尿病的分类和诊断”）。那些被确定为2型糖尿病高风险的人，包括A1C 5.7-6.4％（39-47 mmol / mol）、葡萄糖耐量减低或空腹血糖受损的人，是糖尿病预防工作的理想候选人群。在存在某些影响红细胞更新的血红蛋白病或病症的情况下，使用A1C筛查前驱糖尿病可能是有问题的。有关正确使用A1C指标的其他详细信息，请参见第2部分“糖尿病的分类和诊断”和第6部分“血糖目标”。 建议至少每年监测糖尿病前期患者的糖尿病发展情况。 生活方式干预 LIFESTYLE INTERVENTIONS 推荐 3.2 将糖尿病前期患者转诊至以糖尿病预防计划（DPP）为模型的强化行为生活方式干预计划，以实现并保持7％的初始减重，并将中等强度的身体活动（如快走）增加至至少150分钟/周。A 3.3 技术辅助糖尿病预防干预可能有效预防2型糖尿病，应根据患者偏好（意愿）予以考虑。B 3.4 鉴于预防糖尿病的成本效益，此类干预计划应由第三方承担付费。B 糖尿病预防计划 几项主要的随机对照试验，包括糖尿病预防计划（DPP）（1）、芬兰糖尿病预防研究（DPS）（2）和大庆糖尿病预防研究（大庆研究）（3），证明了生活方式/以个体化低卡路里膳食计划为特征的行为疗法，在预防2型糖尿病和改善其他心脏代谢标志物（如血压、血脂和炎症）方面非常有效。预防糖尿病的最有力证据来自DPP试验（1）。 DPP证明，强化生活方式干预可以在3年内将2型糖尿病的发病率降低58％。对糖尿病预防的生活方式干预的三项大型研究的后续研究显示，转变为2型糖尿病的比率仍持续下降：大庆研究中23年减少45％（3），DPS 7年减少43％ （2），美国糖尿病预防计划成果研究（DPPOS）中10年减少34％（4），15年减少27％（5）。值得注意的是，在大庆研究的23年随访中，与对照组相比，生活方式干预组的全因死亡率和心血管疾病相关死亡率均有所下降（3）。 DPP强化、行为、生活方式干预的两个主要目标是实现并保持至少7％的体重减轻和150分钟的体力活动，强度类似于每周快走。 DPP生活方式干预是一种基于目标的干预：所有参与者都有相同的减重和身体活动目标，但在实现目标的具体方法中允许个体化（6）。 选择7％的减重目标是因为它可以实现和维持并且可能降低患糖尿病的风险。鼓励参与者在干预的前6个月内实现7％的减重。然而，长期（4年）数据揭示了在约7-10％减重时可观察到最大程度的糖尿病预防（7）。推荐的减肥速度为每周1-2磅。通过估计维持参与者初始体重所需的每日卡路里，减去500-1,000卡路里/天（取决于初始体重）来计算卡路里目标。最初的重点是减少总膳食脂肪。几周后，引入了卡路里平衡的概念，以及限制卡路里和脂肪的需求（6）。 选择7％的减肥目标是因为它可以实现和维持并且可能降低患糖尿病的风险。鼓励参与者在干预的前6个月内实现7％的体重减轻。然而，长期（4年）数据揭示了在约7-10％体重减轻时观察到的最大程度的糖尿病预防（7）。推荐的减肥速度为每周1-2磅。通过估计维持参与者初始体重所需的每日卡路里并减去500-1,000卡路里/天（取决于初始体重）来计算卡路里目标。最初的重点是减少总膳食脂肪。几周后，引入了卡路里平衡的概念以及限制卡路里和脂肪的需求（6）。 选择体育活动的目标是体力活动接近至少700千卡/周的支出。为了便于转化，这个目标被描述为每周至少150分钟的中等强度身体活动，强度与快走相似。鼓励参与者在一周内分次进行活动，每周最少三次，每次至少10分钟。最多75分钟的力量训练可以应用于总150分钟/周的身体活动目标（6）。 为了实现减重和身体活动目标，DPP使用单独的治疗模式而不是基于组的方法。这种选择是基于在参与者有可能患上糖尿病、或对该计划失去兴趣之前进行干预的愿望。个人方法还允许调整干预措施以反映人口的多样性（6）。 DPP干预作为结构化核心课程进行管理，随后是个人会议、小组课程、激励活动和重启机会的更灵活的维护计划。 16个核心课程在课程的前24周内完成，包括降低卡路里、增加身体活动、自我监控、保持健康的生活方式行为以及心理、社交和激励挑战等部分。有关核心课程会议的更多详情，请参阅参考资料6。 营养 结构行为减重疗法，包括减少热量的膳食摄入计划和身体活动，对于那些患有超重或肥胖的2型糖尿病高危患者至关重要（1,7）。因为单靠生活方式改变的减重很难长期维持（4），如果需要，正在接受减重治疗的人，应该获得持续支持和其他治疗选择（如药物治疗）。根据干预试验，可能对糖尿病前期患者有益的饮食模式包括地中海饮食计划（a Mediterranean eating plan ）（8-11）和低热量，低脂肪饮食计划（5）。关于低碳水化合物饮食计划是否对糖尿病前期患者有益，还需要进一步研究（12）。此外，有证据表明，食物的整体质量（以替代健康饮食指数衡量），尤其是全谷类、豆类、坚果、水果和蔬菜，以及最低限度的精制和加工食品，也很重要（13 -15）。 尽管应该鼓励整体健康的低热量饮食模式，但也有一些证据表明，特定的饮食成分会影响观察性研究中的糖尿病风险。较高的坚果（16）、浆果（17）、酸奶（18,19）、咖啡和茶（20）的摄入量与降低的糖尿病风险相关。相反，红肉和含糖饮料与2型糖尿病风险增加有关（13）。 与糖尿病患者的情况一样，个体化医疗营养治疗（参见第5部分“生活方式管理”了解更多详细信息）可有效降低诊断为糖尿病前期个体的A1C（21）。 体力活动 正如每周150分钟的中等强度身体活动（如快走）对糖尿病前期患者有益[1]，中等强度的体力活动，已被证明可改善儿童和青少年的胰岛素敏感性，并减少腹部脂肪（22,23）。在这些研究结果的基础上，鼓励医务人员向所有被确定为2型糖尿病风险增加的个体推广DPP式计划，包括对身体活动的关注。除有氧运动外，旨在预防糖尿病的运动方案可能包括阻力训练（6,24）。也可以鼓励打破长时间的久坐时间，因为可与适度降低的餐后血糖水平相关（25,26）。运动的预防效果似乎可延伸到预防妊娠期糖尿病（GDM）（27）。 技术辅助干预以协助生活方式干预 技术辅助干预可以有效地协助DPP生活方式干预，减轻体重，从而降低糖尿病风险（28-31）。这种技术辅助干预可以通过智能手机和基于网络的应用程序和远程医疗来传递内容（28）。疾病控制和预防中心（CDC）糖尿病预防认可计划（DPRP）（www.cdc.gov/diabetes/prevention/lifestyle-program）确认技术辅助模式是基于DPP的干预措施的有效工具；此类课程必须使用经批准的课程，包括与教练的互动（可能是虚拟的），并获得参与、身体活动报告和减肥的DPRP结果。选择面对面或虚拟程序应基于患者偏好（意愿）。 成本效益 成本效益模型表明，DPP中使用的生活方式干预具有成本效益（32,33）。 DPP和DPPOS的实际成本数据证实了这一点（34）。在社区或初级保健机构中分组提供DPP内容，有可能降低总体计划成本，同时仍能减轻体重并降低糖尿病风险（35-37）。使用社区卫生工作者来支持DPP的努力，已被证明可以节省成本（38）（更多信息见第1部分“改善护理和促进人群健康”）。疾病预防控制中心（CDC）负责协调国家糖尿病预防计划（National DPP），该计划旨在为社区提供基于证据的生活方式改变计划，以预防2型糖尿病（www.cdc.gov/diabetes/prevention/index.htm）。疾病预防控制中心（CDC）国家DPP在实施的前4年中的早期结果很有希望（39）。为了利用始于2018年4月的具有成本效益的模式扩大预防服务，医疗保险和医疗补助服务中心已将国家DPP生活方式干预的Medicare报销范围扩大到CDC认可的组织，这些组织成为该服务的Medicare供应商（https://innovation./initiatives/medicare-diabetes-prevention-program/）。 药物干预 PHARMACOLOGIC INTERVENTIONS推荐 3.5 对于糖尿病前期患者，应考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病，特别是BMI≥35kg/m2，年龄<60岁和既往有GDM的妇女。A 3.6 长期使用二甲双胍可能与生化上维生素B12缺乏有关，二甲双胍治疗的患者应该考虑定期检测维生素B12水平，尤其有贫血或周围神经病变的患者。B 药物制剂包括二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂、噻唑烷二酮类和几种经批准用于减轻体重的药物，已在研究中显示可以降低糖尿病患者的糖尿病发病率（1,43-49），但没有一项是美国食品和药物管理局专门批准用于预防糖尿病的。人们必须平衡每种药物的风险/获益。二甲双胍具有最强的证据基础（50），并证明了作为糖尿病预防药物治疗的长期安全性（48）。对于其他药物，需要考虑成本、副作用和持久功效。 二甲双胍总体上不如DPP和DPPOS中的生活方式改变有效，尽管组间差异随着时间的推移而下降（5），且二甲双胍可能在10年内节省成本（34）。对于BMI≥35kg/ m2的参与者而言，它与生活方式改变一样有效，但在60岁以上的人群中，与安慰剂相比并不明显（1）。在DPP中，对于有GDM病史的女性，二甲双胍和强化生活方式改变，可使糖尿病风险降低50％（51），这两种干预措施在10年随访期间仍然非常有效（52）。在印度糖尿病预防计划（IDPP-1）中，二甲双胍和生活方式干预在30个月时同样降低了糖尿病风险；值得注意的是，IDPP-1中的生活方式干预程度不如DPP（53）。根据DPP的调查结果，应建议二甲双胍作为高风险人群（例如有GDM病史者或BMI≥35kg / m2者）的选择。应考虑在长期服用二甲双胍的患者中监测维生素B12水平，以发现可能的缺乏（54）（更多细节见第9部分“血糖治疗的药理学方法”）。 预防心血管疾病 PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE 建议 3.7 糖尿病前期与心血管风险增加有关；因此，建议筛查和治疗CVD的可改变风险因素。B 糖尿病前期划着通常还有其他心血管危险因素，包括高血压和血脂异常（55），并且患心血管疾病的风险增加（56）。虽然糖尿病前期患者的治疗目标与普通人群相同（57），但需要提高警惕，以确定和治疗这些危险因素和其他心血管危险因素（如吸烟）。 糖尿病自我管理教育和支持 DIABETES SELF-MANAGEMENT EDUCATION AND SUPPORT 推荐 3.8 糖尿病自我管理教育和支持计划可能是糖尿病前期患者接受教育和支持的适当载体，以形成和保持可预防或延缓2型糖尿病发生的行为。B 针对糖尿病患者的糖尿病自我管理教育和支持的标准（参见第5部分“生活方式管理”），也适用于糖尿病前期患者。目前，向糖尿病前期患者提供教育和支持存在重大障碍。然而，将成功的行为改变和健康行为推荐给糖尿病前期患者，其支持策略与糖尿病患者相当。虽然报销仍然是一个障碍，但研究表明，糖尿病患者自我管理教育和支持的提供者，特别有能力帮助患有糖尿病前期人群形成和维持可以预防或延缓糖尿病发展的行为（21,58）。 CK认证规范 @CK医学科普 内分泌代谢病规范化诊治 @CK医学科普 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普 |
|
|
