摘 要 胰周感染是重症急性胰腺炎病情发展过程中常出现的一种严重并发症。尽早诊断、及时有效的预防和治疗直接关系到患者的预后。近年来，随着损伤控制理念的推广应用以及影像介入技术的迅速发展，胰周感染的治疗方案已由早期开腹手术清创转变为'多步骤、升阶梯'式微创外科策略。这一理念及方法的转变使得临床上胰周感染的治疗效果得到了明显改善。 尽管如此，目前仍存在许多亟待解决的难题，如抗生素的预防性使用、微创外科技术的选择，以及早期腹腔积液的处理方式等。总之，由于重症急性胰腺炎病程的多变性及复杂性，针对胰周感染的临床治疗及管理目前尚无统一的标准。只有通过外科学、影像学、营养学及重症医学等多学科协同合作，才能真正做到对此类患者进行恰当的风险评估、准确的临床诊断和有效的个体化治疗。 在重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情发展过程中，由于胰腺组织炎症、水肿、坏死，以及机体急性炎症反应所致的肠屏障功能损伤等原因，患者常并发不同程度的胰周感染。大量的临床资料表明，SAP患者若继发胰周感染，其病死率可高达20%~40%。因此，如何预防胰周感染以及如何对其尽早诊断、及时治疗，成为SAP治疗过程中的关键环节。 一、胰周感染的诊断 1986年，Beger等首次发现胰周坏死物内细菌培养阳性是SAP患者病情加重的重要原因，而阳性检出率在第2周显著高于第1周及第4周（71.4%比23.8%和32.5%）。SAP患者在发病1~2周时，由于免疫系统失衡情况持续加重，机体逐渐由促炎反应转变为抗炎反应为主导；期间，免疫系统失衡，机体因胃肠道功能损伤出现肠屏障功能障碍，导致肠道细菌进入血液循环移位至胰周，从而造成胰周坏死组织继发感染的形成。因此，在SAP发病过程中尤其是发病2周左右，患者若出现持续性高热、血液白细胞增高等情况，应高度警惕胰周感染的存在。 临床上，对于胰周感染的诊断并不困难。目前常采用影像学检查与临床征象（体温和血常规检测等）相结合的方法，尤其是增强CT检查提示胰周坏死灶内有气体出现，则为胰周感染特征性表现。Zerem等通过一项155例的单中心回顾性研究发现，91.2%的SAP患者可通过增强CT检查明确胰周感染的存在。此外，有学者发现，由神经内分泌细胞释放的降钙素原在预测胰周感染的发生以及判断其严重程度上有着重要的参考价值，血液中降钙素原浓度越高，胰周感染的风险越高、或者其感染程度严重。也有通过基因检测技术来辅助胰周感染诊断的报道。 二、胰周感染的预防 由于肠道屏障功能障碍目前被认为是胰周感染发生的重要原因，因此，SAP患者早期肠内营养被认为是可维持肠道黏膜完整性、进而可预防或减轻胰周感染的有效措施之一。最近，一项208例多中心随机对照研究发现，SAP发病72 h经口或经胃管肠内营养支持治疗可以有效地降低胰周感染的发生率；并进一步提出，在发病24 h时给予患者极早期肠内营养支持治疗，与72 h组比较，在降低胰周感染率及病死率上并无明显优势。由此提示，SAP患者72 h给予肠内营养支持治疗比较适时。 在抗生素使用方面，本世纪初有多项非双盲临床回顾研究认为，应该在胰周感染预防中使用广谱抗生素。针对此，也有学者提出了相反的意见。两项多中心双盲随机对照研究发现，无论是抗生素的联合使用（环丙沙星、甲硝唑），还是单独使用（美罗培南），接受抗生素治疗和接受安慰剂的患者在器官衰竭、胰腺坏死感染和病死率方面差异并没有统计学意义。因此，不推荐在胰周感染治疗中预防性使用抗生素。 此外，目前仍有部分报道认为，在适当时期（发病48 h或72 h内）进行广谱抗生素预防性使用对胰周感染有确切的预防作用。可见，在SAP发病过程中是否要预防性使用抗生素目前尚存在分歧。仍需开展大宗多中心前瞻性试验进行观察和验证。另外，有研究发现，连续性区域动脉灌注对预防胰周感染的发生有一定的疗效。但同样需要更多临床证据支持。 三、胰周感染的治疗 长期以来，开腹手术清创一直是胰周感染的治疗方法。但大量的临床实践证实，在开腹手术清创时，由于胰腺或胰周坏死组织与正常组织之间无明显界限，清创时较易损伤毗邻的正常组织器官，进而引发术中或术后消化道漏及出血等致命并发症。此外，SAP患者常伴有一个或多个器官功能不全，此时若行开腹手术，在麻醉及手术创伤的打击下常加速患者的死亡进程。可见，开腹清创手术创伤大，清创效果不确切，术后并发症多、病死率高，因而不是胰周感染的理想治疗方法。针对此，有研究通过对1 136例SAP胰周感染患者的Meta分析结果发现，将开腹手术清创时间推迟至入院30 d后，可显著降低术后患者的病死率。这提示，如能将开腹手术清创时机延迟，能大大改善此类患者的预后。 近年来，得益于损伤控制理念的推广应用以及影像介入技术的迅速发展，对胰周感染的治疗正逐渐由开腹手术清创转变至'升阶梯'式微创外科治疗策略。众多的临床研究表明，早期进行胰周感染灶穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD），可有效降低后期开腹手术的概率，使SAP患者病死率及致命并发症发生率显著下降。2010年，van Santvoort等发表在新英格兰杂志上的多中心前瞻性研究报道，更是将这种序贯性损伤控制理念——'升阶梯'式治疗策略进行了系统性的验证和规范。其后，通过近年来的不断补充和完善，形成了当前的'升阶梯'式治疗策略的3个步骤。 第一步，胰周感染灶穿刺置管引流：当SAP患者被诊断有胰周感染后，即可在超声或CT引导下进行胰周感染灶穿刺置管引流，旨在通过引流或持续灌洗等手段控制胰周炎症。若引流效果不佳（置管引流24~72 h后症状无明显缓解或加重）则进入下一步。 第二步，微创外科技术下的清创术：即通过各种微创外科手段，达到清除胰周感染灶的目的。若上述两步均无法阻止患者胰周感染坏死持续进展，则进行最后一步。 即第三步，开腹手术清创术。由于该治疗策略是分步骤由简单到复杂、有微创到巨创的渐进过程，因而，可以将对患者的创伤控制在最小范围内，具有感染控制效果明显、预后改善显著的优势，目前在临床上已被广泛应用。值得关注的是，随着'升阶梯'式治疗策略在SAP患者人群治疗中的不断推广应用，其在SAP早期治疗过程中的缺陷也日益显现。 综合文献报道，约60%的SAP患者在接受第一和第二步治疗后，感染症状仍无法得到有效控制，甚至反而加重，从而不得不接受第三步开腹手术清创。其中，约33%的患者需要在发病早期（30 d内）进行开腹手术清创。可见，如何对现有的'升阶梯'式治疗策略进行改良，进而提高治疗成功率，成为目前临床研究的关键。 毫无疑问，在'升阶梯'式治疗策略的三个步骤中，关键在于第二步——微创外科技术下的清创术。如果在完成第一步穿刺置管引流后，患者感染症状仍然存在，CT扫描提示胰周感染坏死区域面积继续增大，则需进入第二步。若此时治疗效果好，即可避免开腹手术清创。目前微创外科技术下的清创术方法很多，各家采取的手段不一，概括起来主要有经内镜胃后清创术、经腹腔镜腹膜后清创术、经胆道镜和肾镜胰周清创术等。孰优孰劣，尚无法评判。但不论采用何种微创外科手段来处理胰周感染，均需严格把握开腹手术清创的适应证。 有研究发现，在前期行穿刺置管引流（第一步）的患者中，仍有约40%临床症状无明显改善，需进阶至第二步。在进入第二步的患者中，约70%能达到治愈目的，仅有少部分患者临床效果不显著，需进一步进阶至开腹手术清创（第三步）。所以，对于开腹手术清创既不能操之过急，也不能一味等待，延误时机。 在胰周感染治疗过程中，另一颇受关注的问题是胰腺炎相关性腹水（pancreatitis-associated ascetic fluids，PAAF）的处理。SAP发病早期，多数患者因急性炎症反应所致的血管渗透性增加，造成腹腔内积聚大量无菌性腹水，即PAAF。针对该并发症是否需要积极处理，在国内外学界一直存在激烈的讨论和争议。2001年，Platell等通过Meta分析发现，患者接受早期腹腔穿刺置管引流的病死率和并发症发生率与接受保守治疗组相比，差异无统计学意义，且腹腔穿刺引流还可能增加全身感染概率。 此后，临床上对此进行了大量的观察研究，综合2008年之前的相关文献发现，大多数研究团队（47/64）均认为，PAAF与病情严重程度无关，无需进行处理。也正基于此，在经典的'升阶梯'式治疗策略中也强调，应在SAP发病4周内进行有效的保守治疗，而将有创性操作推迟至4周后，最大可能减少患者有创操作应激所带来的身体创伤。但是，关于PAAF是否需要早期处理，依然有一部分团队坚持发出了不同的声音。 Zerem等的单中心回顾性队列研究发现，对于伴有PAAF的SAP患者，积极的穿刺引流比保守治疗方式更有效。其后，Zerem通过《Surg Endosc》杂志针对Besselink等对其的质疑发表回信指出，无菌性腹水并不代表无害，因为PAAF内富含多种毒性成分，如胰酶、脂质代谢产物及大量炎症因子等，可进一步损伤肠道、肺及肾脏等重要器官，加重患者的病情；如损伤肠黏膜屏障，可造成肠道细菌易位至胰腺周围，引发后期的胰周感染。 此外，若大量的PAAF聚集于腹腔内还可加重患者的腹胀程度，影响患者的呼吸及循环功能。虽然积极处理PAAF可能导致二次感染，但保守治疗引起的细菌易位可能引发比穿刺引流更为严重的二次感染。由于两个学者身后的研究团队均搜集了大量的临床数据作为彼此讨论的有利证据，因此，对于早期PAAF的处理决议至今悬而未决。 2015年，作者团队首次将腹腔穿刺置管引流（abdominal paracentesis drainage，APD）与腹膜后胰周穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）进行了区别，并明确指出，通过早期APD将腹腔内PAAF有效地引流出体外，可以明显改善SAP患者预后，具体表现在减少器官衰竭数量及时间、减轻炎症反应及推迟或缩短胰周感染时间。随后，该团队进一步通过单中心的前瞻性试验研究发现，APD并不会增加SAP病程中感染的风险，从而在有效性和安全性两方面对APD进行了临床验证。这项系列研究也引起了国内外学者极大的关注。 同年，Zerem等高度肯定了该系列研究，并且认为在肠道黏膜受损的情况下，患者本来就处于肠源性感染的高风险期，此时更应该采取措施消除引发二次感染的最重要因素——炎症及器官衰竭，而不是过多考虑医源性感染。Foglio和Gorelick也发表评论文章指出，APD可能成为'升阶梯'微创外科治疗策略的有力补充。 四、展望 随着现代医学的不断进步，尤其近年来影像学、重症医学、营养学技术的日新月异，使得SAP胰周感染的防治水平得到了很大的提高。尽管如此，由于其病程进展的复杂性和多样性，目前仍需要对其发生及发展机制进行更深入的研究。在今后的临床研究中，尚需进行大宗、多中心的前瞻性对照试验，以明晰当前胰周感染预防及治疗中存在的各种分歧，进而制定出更加有效的治疗策略。需要指出的是，至今并没有一种适用于所有胰周感染患者的防治标准。因此，针对胰周感染患者的管理，应是一多学科协作过程，不仅需要影像医师与外科医师的相互协同，也需要营养医师、呼吸及重症医学科医师的共同努力，这样才能真正做到对病患个体进行最恰当的风险评估、准确诊断以及个体化治疗。
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来自： 新民中街 > 《解剖、炎症等西医》
