读文献，学病理- Kikuchi病（二）

引言

根据密歇根大学病理专家Perry及Choi在美国病理学会官方杂志《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》发表的文章，我们对淋巴结Kikuchi病的临床表现、病理诊断及治疗和预后进行了详尽介绍。作为病理医师，仅仅知道一个病变是什么是不够的，还需知道该病变“不是什么”。请看本期文章-淋巴结Kikuchi病鉴别诊断。

 

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鉴别诊断

Kikuchi病的鉴别诊断包括了不同病原体导致的感染性淋巴结炎、自身免疫性淋巴结病变（尤其系统性红斑狼疮所致淋巴结病变）、非霍奇金淋巴瘤等。需要指出的是，不管什么辅助检查手段，都不可取代大小合适、固定良好、染色质量好的苏木素-伊红染色组织学切片！

 

多种感染均可导致淋巴结出现类似Kikuchi病的坏死性淋巴结炎。结核、荚膜组织胞浆菌病、麻风病、猫抓病等，均可表现为上皮样组织细胞增生伴肉芽肿形成，并散在巨细胞。梅毒性坏死性淋巴结炎中，一般伴有血管周围显著浆细胞浸润。小肠结肠炎耶氏菌（Y. enterocolitica）所致淋巴结肿大伴有显著嗜酸性粒细胞；细菌感染则一般伴有大量中性粒细胞。单纯疱疹病毒感染所致淋巴结炎中可见中性粒细胞及病毒包涵体。特殊染色及免疫组化有助于感染性病原体的确定，一般应结合血清学及分子检测进一步明确。

 

个别情况下，传染性单核细胞增多症所致淋巴结肿大需与Kikuchi病鉴别。前者一般表现为显著的滤泡增生，副皮质区因免疫母细胞增加而增宽，散在霍奇金样细胞及Reed-Sternberg样细胞。常见单个细胞凋亡及局灶坏死。原位杂交中Epstein-Barr病毒编码RNA弥漫强阳性有助于鉴别。

 

系统性红斑狼疮所致淋巴结肿大是最难鉴别的。组织学上前者可表现为局灶性或融合性副皮质区坏死，周围为富于脂质的组织细胞。坏死灶内有大量凋亡细胞。与Kikuchi病相似的是，该病中也没有中性粒细胞及嗜酸性粒细胞。部分病例中可见由核DNA、多糖、免疫球蛋白积聚形成的苏木素小体，这是系统性红斑狼疮所致淋巴结肿大中最具特异性的组织学特征。坏死区中有时血管可见Azzopardi现象（即苏木素着色的核物质）。

 

需要指出的是，某些病例中组织学与免疫组化无法可靠区分该病与Kikuchi病。由于这两者镜下很难鉴别，因此一定要注意提醒临床医师，结合临床及实验室检查结果进行判断。

 

图6. 系统性红斑狼疮患者，颈部淋巴结肿大，副皮质区可见片状分布的组织细胞，伴细胞碎屑；仅凭形态学与Kikuchi病无法鉴别。

 图7. 另一例系统性红斑狼疮病例的肿大淋巴结，可见大片坏死，伴凋亡碎屑及苏木素小体。

 图8. 系统性红斑狼疮性脑炎，坏死区中有时血管可见Azzopardi现象（即苏木素着色的核物质）。

 

Kikuchi病极易与淋巴瘤混淆。坏死灶边缘增生的免疫母细胞、浆细胞样树突状细胞，以及淋巴窦堵塞，均可类似淋巴瘤的表现。免疫组化有助于相关鉴别诊断。组织细胞标记阳性是个有用的诊断线索，但不要因髓过氧化物酶阳性而误判为髓系肉瘤。

 

小活检或粗针穿刺活检标本中Kikuchi病的诊断难度较大。如图9所示病例，颈部淋巴结穿刺标本，镜下主要为非典型的淋巴细胞、组织细胞浸润，高倍镜下为具有非典型的大细胞呈片状排列，细胞核不规则，可见显著核仁，胞质量中等至丰富。可见凋亡小体及大片坏死。

 

图9. 粗针穿刺活检颈部淋巴结Kikuchi病一例，镜下可见较大的非典型细胞呈片状分布，细胞核不规则，部分可见显著核仁，胞质中等至丰富；局灶可见伴细胞碎屑的坏死区。

 

该例鉴别诊断需考虑到大细胞的非霍奇金淋巴瘤。此时免疫组化作用较大，大部分表达CD68的细胞同时表达髓过氧化物酶。CD123表明有浆细胞样树突状细胞。背景中的小淋巴细胞为CD8阳性T细胞，B细胞数量极少。根据上述资料，可明确诊断为Kikuchi病。

 

图10. 图9病例免疫组化，大部分细胞表达CD68（左）、髓过氧化物酶（右上），证实为组织细胞；CD123（右下）显示簇状分布的浆细胞样树突状细胞。

 

很多情况下，小活检标本中无法明确诊断Kikuchi病。诊断确有疑问时，应要求再次取较大标本送检。

 

小结

纵览全文，可见Kikuchi病的诊断及鉴别诊断对于临床意义重大，因此临床医师及病理医师均应熟悉相关表现，以避免误诊带来严重后果。从临床角度出发，应注意尽量送检完整淋巴结、尽可能少的送检粗针穿刺标本或小活检标本；此外对于病理诊断符合Kikuchi病者，还应注意结合临床及其他相关检查排除系统性红斑狼疮。

 

参考文献

Perry AM.Kikuchi-Fujimoto Disease: A Review[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2018,142(11):1341-1346.

DOI:10.5858/arpa.2018-0219-RA

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