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[导读] 作者：慧海拾穗
【前言】 Kikuchi病也称为：组织细胞坏死性淋巴结炎、亚急性坏死性淋巴结炎、菊池淋巴结炎和菊池-藤本病，是淋巴结病的一种罕见原因。这种疾病的病因未知，但至少在Kikuchi病的部分病例的发病机制中涉及到感染性病因。 【临床特征】 Kikuchi病患者年龄范围多为青春期至中年，但主要发生于年轻成人，平均年龄和中位年龄为30岁。在不同的研究中，女性的优势从适度到显著不等。Kikuchi病在亚洲人群中似乎比在西方人群中更常见。大多数患者表现为单侧的，通常是疼痛的颈部淋巴结病。其他淋巴结受影响的频率要低得多。很少出现全身性淋巴结病。大约一半的患者在就诊时发烧。部分患者有贫血或中性粒细胞减少症；四分之一的患者患有非典型淋巴细胞增多症。白细胞增多症并不常见。偶尔，病人会出现皮疹。与青少年和成年人相比，儿童年龄范围内的少数患者显示出轻微的男性优势。儿童也比更大年龄患者更容易出现发烧和皮疹。Kikuchi病通常自限性疾病，大多数患者无需治疗即可康复。少数发展为复发性淋巴结病。很少，Kikuchi病发生在免疫功能低下的病人身上会导致严重的疾病。少数被认为患有Kikuchi病的患者后来发展为系统性红斑狼疮；这可能是巧合，或者患者可能从一开始就患有类似Kikuchi病的系统性红斑狼疮。多种病毒和其他类型的感染病因被认为是Kikuchi病的潜在原因，包括EBV、细小病毒B19、HTLV-1、HHV-6和艾滋病毒。然而，没有一种感染因子是Kikuchi病的主要病因，当研究大宗Kikuchi病时，大多数病例没有相关的特定的、可识别的感染因子。在少数病例中向系统性红斑狼疮的明显演变提出了Kikuchi病是一种自身免疫性疾病的问题，这种疾病在绝大多数病例中是自我限制性的。或者，这些病例可能代表了被误诊为Kikuchi病的未被识别的系统性红斑狼疮病例。一些患者出现了淋巴结炎，其特征为Kikuchi病，是对异物或其他类型的非感染性疾病的反应。Kikuchi病似乎在具有某些人类白细胞抗原II类基因的个体中更常见。 【病理学特征】 Kikuchi病的组织学和免疫组织学特征可能由多种刺激产生，这取决于受影响个体的易感性。淋巴结显示明显的副皮质区增生，在皮质或副皮质区有一个或多个圆形或不规则、分散或融合的嗜酸性区域，包含组织细胞、淋巴细胞、免疫母细胞、浆细胞样树突细胞、以及核碎裂和嗜酸性颗粒碎片。坏死碎片在这些区域的中心最丰富，而免疫母细胞在边缘最多。细胞学上温和的组织细胞有卵圆形、锯齿状或扭曲的细胞核，通常包括吞噬型和非吞噬型的混合。可能存在空泡状或黄色瘤样组织细胞。具有偏心镰状细胞核的组织细胞被称为“新月体组织细胞”。浆细胞样树突状细胞为中等大小的细胞，具有圆形细胞核、分散的染色质和适量的弱两性细胞质。在菊池淋巴结炎中，聚集的浆细胞样树突状细胞经常出现在增生活跃的副皮质区；坏死似乎始于浆细胞样树突细胞群。坏死灶周围可见血栓形成的血管。上皮样组织细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞几乎不存在。特征性病灶可能相对较小，局限于副皮质区，或可能占据大部分淋巴结。浸润可能延伸到包膜外的结周软组织。反应性淋巴滤泡可能存在，但它们作为Kikuchi病的诊断特征并不重要。 Kikuchi病可分为三种组织学类型:增生型、坏死型和黄色瘤型。增生型和坏死型比黄色瘤型更常见。这些可能代表疾病演变的不同阶段。在增生型中，显微镜检查表现为前面描述的细胞混合物，有凋亡但没有凝固性坏死。在坏死型中，除了增生型的特征性变化外，淋巴结还显示大面积的坏死。在黄色瘤型中，泡沫样组织细胞占优势，坏死可有可无。 免疫组织化学染色证实了淋巴细胞、组织细胞和浆细胞样树突细胞的混合存在。淋巴细胞，包括免疫母细胞，实际上是坏死区域的所有T细胞。在大多数病例中，大部分T细胞是CD8+，通常与细胞毒性颗粒蛋白（如TIA-1、颗粒酶B和穿孔素）共表达。组织细胞是溶菌酶阳性和CD68+，令人惊讶的是，据报道它们共表达髓过氧化物酶。浆细胞样树突状细胞表达CD123（见图12.3G）和CD68。它们还表达CD2、CD4和CD43，这是可能由T细胞和单核细胞表达的标记，缺乏T细胞特异性抗原，如CD3。虽然如果存在反应性滤泡，就会有B细胞，但在有组织细胞和细胞碎片的淋巴结区域，B细胞是稀疏的或不存在的。
图1 Kikuchi病：低倍镜显示淋巴结有一个过度增生的副皮质（左上）和一个富含组织细胞的嗜酸性区（右下）。
图2 Kikuchi病：嗜酸性区的高倍显示组织细胞、坏死碎片、淋巴细胞和偶尔出现的免疫母细胞。
图3 Kikuchi病：组织细胞区有大量的T细胞（C, CD3+）和散在少量的B细胞（D，CD20+）。 【鉴别诊断】 多种反应性和肿瘤性疾病可进入Kikuchi病的鉴别诊断范围内。鉴别诊断中最重要的实体是非霍奇金淋巴瘤。当免疫母细胞丰富时，这种区分可能很困难。熟悉Kikuchi病中出现的变化谱，并识别具有特征性多形浸润的区域，对做出正确诊断至关重要。此外，Kikuchi病比淋巴瘤更常表现为部分淋巴结受累。西方国家绝大多数的淋巴瘤都是B细胞淋巴瘤。在美国，只有少数淋巴瘤是T细胞淋巴瘤，大多数基于淋巴结的T细胞淋巴瘤是CD4+。Kikuchi病中以T细胞为主，通常以CD8+ T细胞为主，是避免淋巴瘤误诊的重要线索。因为坏死是Kikuchi病的一个重要组成部分，所以感染性淋巴结炎经常是一个考虑因素。然而，中性粒细胞、化脓性坏死和肉芽肿（许多类型感染性淋巴结炎的特征）在Kikuchi病中并未发现。单纯疱疹性淋巴结炎可能类似Kikuchi病，尤其是在中性粒细胞较少的病程较长的病变中。虽然组织细胞在疱疹性淋巴结炎中可能很突出，但组织细胞浸润在Kikuchi病中更为明显，并且没有病毒包涵体。当新月体组织细胞突出时，印戒细胞型转移性癌可进入鉴别诊断。然而，Kikuchi病中的组织细胞在细胞学上是温和的，可能含有细胞碎片但不含粘蛋白，并且表达组织细胞相关抗原而不是细胞角蛋白。此外，Kikuchi病（一种患有孤立性颈部淋巴结病的年轻女性）的经典临床背景与印戒细胞癌患者的常规临床背景有很大不同。系统性红斑狼疮患者的淋巴结炎可能与Kikuchi病非常相似。发现苏木精体、浆细胞、中性粒细胞或血管基膜上的核物质沉积（Azzopardi现象）支持狼疮性淋巴结炎的诊断超过Kikuchi病，但这些特征可能并不在每一个狼疮性淋巴结炎病例中发现。临床特征有时有助于做出明确的区分。由于显微镜检查难以明确排除狼疮，并且由于少数诊断为Kikuchi病的患者后来发展为狼疮，临床医生可能会考虑对显示Kikuchi病组织学特征的自身免疫性疾病进行检查。此外，Kikuchi病有时候还需要和结核进行鉴别。 【参考文献】 [1] Diagnostic Pathology of Infectious Disease,2017. [2] 杨晶,朱均,张乃鑫,等.淋巴结Kikuchi病与结核病的病理鉴别诊断[J].临床与实验病理学杂志,2008,(04):450. [3] Kikuchi病相关性皮肤病变：一项综合16例患者的临床病理学、免疫组织化学以及免疫荧光特征并侧重于其鉴别诊断的分析研究[J].临床与实验病理学杂志,2011,(05):123-123. [4] 宋红杰,马捷.组织细胞坏死性淋巴结炎的研究进展[J].临床与实验病理学杂志,2015,(05):569-571. |
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