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双支血管同时急性闭塞临床比较少见，如果急诊遇到这种情况，如何判断罪犯血管？先处理前降支，还是右冠？同时处理，还是分步处理？ 69岁，女性，因“胸痛1天，加重4小时”于2017年10月11日入院。 1天前突然出现胸痛，伴随后背部和下颌部放射痛，口服NTG症状好转，但仍反复发作。4小时前胸痛再次发作，痛感加重，含服NTG无效。 体格检查 血压107/77mmHg,一般情况差，神志清楚，精神状态差，痛苦貌，无紫绀水肿，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾不大。 心电图 图1 冠脉造影 提示LAD发出对角支后完全闭塞，RCA近段闭塞。 PCI过程 导丝通过很顺利▲ 球囊扩张▲ 血流很快恢复▲ 球囊扩张血管再通后，出现再灌注性心律失常，室速、室颤，电除颤4次，很快一条直线。 74岁男性，因“胸闷胸痛2年，突发加重1小时”于2017年12月19日入院。 体格检查 P86次/分，BP115/80mmHg，一般情况尚可，神志清楚，精神可，无紫绀水肿，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心率86次/分，律齐，无杂音。 心电图 图1-2 冠脉造影 可见RCA开口完全闭塞，LCX无明显狭窄，LAD近段完全闭塞。
PCI过程
首先处理LAD▲
然后处理RCA▲
图3 术后心电图 术后胸闷胸痛症状明显好转，血压心率稳定，住院1周后出院。 术后6月随访，恢复良好。 欢迎探讨 如何判断罪犯血管？先处理前降支，还是右冠？同时处理，还是部分处理？ 病例汇报者：安徽亳州市人民医院 陈多学  李志忠（首都医科大学附属北京安贞医院）：双支闭塞常见于高凝体质，大量抽烟，免疫或激素因素等，治疗的时候抗栓要足量。 双支闭塞有两种情况：（1）双支血管同时急性闭塞；（2）一支血管急性闭塞，影响了第二支血管。病例2为LAD给RCA提供侧支，LAD闭塞，给RCA的侧支血流也终止，表现为双支闭塞，但不是同时急性闭塞。 如果遇到双支急性闭塞，一般情况下，先开通LAD，后开通RCA。因为先开通LAD，再灌注低血压的发生率非常低；先开通RCA，再灌注低血压的比率非常高，60%以上；先开通LCX，再灌注低血压的比率30%以上。先开通LAD后开通RCA对心脏功能恢复更有利。 李俊峡（陆军总医院）：双支闭塞临床比较少见，病例2的情况：先是第一支血管闭塞，引起一过性低血压，然后第二支血管在有病变的基础上继发性闭塞。 这种情况下：（1）首先应植入IABP；（2）开通最重要的血管，最重要的血管肯定是LAD；（3）预防无复流，一旦发生无复流将是致命的事件，每次扩张完后要冠脉内给药预防无复流；（4）一定要维持血压，血压高就不容易无复流，血压低容易无复流，给予多巴胺，可以升高血压，增加心率，以降低无复流发生率。 整理：郭淑娟 审校：甄雷 监制：蔡莉
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