病例推荐:夏素琴 南京市明基医院检验科 病例提供者:王蓉、王琰和王慧 南京医科大学第一附属医院,江苏省人民医院血液科实验室 整理:张姝 靖江市人民医院检验科 点评和审校:张建富 南京医科大学第一附属医院,江苏省人民血液科实验室 吾生也有涯,而知也无涯 泰州市兴化市书画院谢佳银院长书 前言 以前我多次说过,临床常常将淋巴瘤和淋巴细胞白血病视为两种不同疾病,临床表现、治疗方案和预后也可能不同。但是,从病理形态、免疫分型和细胞遗传学特征看它们是一致的,即它们的本质是相同的,只是表现形式不同,一个表现为肿块,一个表现为白血病,WHO分类归为同一种疾病。 病史摘要 患者,男性,65岁,因“发热2天”于2018-10-2入住我院呼吸内科。 腹部彩超提示:肝右叶内稍高回声结节,性质待定,建议进一步检查;肝内强回声(钙化?);脾肿大;第一肝门区低回声结节,性质待定,建议进一步检查,肿大淋巴结? 2018.10.3血常规:WBC14.83*10/L,N%20.7%,L%55.0%,M%23.4%E%:0.2%,Hb78g/L,PLT51*10^9/L。血涂片见异常细胞,建议骨穿以明确诊断。 生化:TBIL64.9umol/L,DBIL58.09umol/L,ALT23U/L ,AST45U/L,TP58.10g/L,ALB29.30g/L,ALP826U/L 外周血常规检查: 生化检查 肿瘤指标检测 骨髓细胞形态学检查 流式细胞检查 王慧老师评析 夏主任提供的病例免疫分型结果如下:首先,从FFS/SSC和CD45/SSC点图可以看出,在成熟淋巴细胞位置有明显成群且比例较高的一群细胞,这时,我们第一反应是这个人淋巴系统有没有问题,那么是B系、T系还是NK细胞问题,我们可以通过初步筛查确定。 通过CD3,CD4,CD8,CD16,CD56及膜表面轻链,我们可以看到这个人是lambda单克隆表达,这时可以得出此病例为成熟B淋巴细胞增殖性疾病,具体为哪一型,需要更多标记确定。可以看到,此淋巴细胞表达CD19,CD20str,HLA-DR,CD22,CD79b,Lambda str,部分表达CD5,不表达FMC7,CD23,CD10,通过此分型结果,我们可以初步排除CLL和套细胞淋巴瘤,因为CLL一般轻链、CD20、CD22弱表达,CD23阳性,而套细胞淋巴瘤一般FMC7阳性,CD22强表达,因此最终诊断结果可提示为成熟B淋巴细胞增殖性疾病(CD5+),建议结合临床和病理明确诊断。 CT检查结果 B超检查结果 外周血细胞形态学 外周血涂片 瑞吉氏染色 10*100 外周血涂片 瑞吉氏染色 10*100 外周血涂片 瑞吉氏染色 10*100 外周血涂片 瑞吉氏染色 10*100 骨髓细胞形态 骨髓涂片 瑞吉氏染色 10*100 骨髓涂片 瑞吉氏染色 10*100 骨髓涂片 瑞吉氏染色 10*100 骨髓涂片 瑞吉氏染色 10*100 骨髓涂片 瑞吉氏染色 10*100 骨髓涂片 瑞吉氏染色 10*100 骨髓涂片 POX染色 10*100 骨髓涂片 PAS染色 10*100 细胞人及他的学生群讨论 王琰老师评析 结合临床、形态及流式结果,我个人觉得可能的诊断有下列5点: 1.PLL。该患者为高白病人,伴有脾脏肿大,病情较急,形态上也呈现出幼稚感,但是这种幼稚感更像是T幼淋的形态,核仁不清,而我们典型的B幼淋一般均可见核仁。 2.MCL。众所周知,套细胞淋巴瘤病情较急,进展较快,形态上也可见较为典型的幼稚感,免疫分型上有部分不典型,可以进一步检查t(11.14)明确诊断。3.DLBCL。该细胞形态胞体偏大,可能就是个弥漫大B,但是我们很少可以看到弥漫大B外周血肿瘤细胞如此之多,也没有发现原发灶。 4.CLL转化。该患者的细胞形态都偏大,有幼稚感,骨髓中很多肿瘤细胞胞质偏蓝,流式又是CD5阳性,这个病人有没有淋巴增高病史,会不会是慢淋richter转化了。 5.成熟B-ALL,流式可以看到CD45偏弱,强度不及单核细胞,有点类似于伯基特,但是CD10阴性,总体来说可能性不大,可以进一步检测t(8.14),t(2.8),t(8.22)排除诊断。总的来说该患者病程较快,病情较急,形态不典型,流式也仅仅为BLPD,无法进一步分类。还需要更多的遗传学及分子生物学检测来帮助我们明确诊断。 张建富老师评析 临床特征: 细胞形态学: 注意这里我们回避了一个问题,即我们又没说是ALL,也没说是慢性淋巴细胞白血病。仅仅说是淋巴类白血病。是不得已而为之。不可普遍应用!! 病例推荐者 夏素琴,副主任技师,医学检验本科。南京市明基医院检验科副主任,1997年9月至1998年8月在江苏省人民医院血液科实验室和神经科实验室进修学习。系统学习了血液系统疾病诊断与鉴别诊断,熟练掌握了常见血液系统疾病临床表现、体格检查、实验室检查诊断与鉴别标准,并能灵活应用于临床工作中。对少见和罕见血液系统疾病亦能独立思考,独立诊断。系统学习了浆膜腔积液细胞形态学在各种疾病中的应用和诊断标准。 病例提供者 王蓉 ,女,主管技师。2006年7月毕业于江苏大学临床医学检验专业,2006年8月至今在江苏省人民医院血液科实验室工作。2007年7月到江苏省血液病研究所研修三个月,系统学习了染色体核型分析技术,荧光原位杂交技术。2011年8月到中国医学科学院血液病研究所,天津血液病医院研修骨髓病理诊断技术,熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。2015年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术,掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断,尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。 王慧,女,检验技师,2014年苏州大学医学检验专业毕业。2014年8月至今就职于江苏省人民医院血液科实验室,先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准,熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。 插图 王琰,毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业,本科学历,技师。2012年至今于江苏省人民医院血液科实验室从事血液病诊断工作,学习并熟练掌握流式检测与分子检测,现致力于细胞形态学分析,擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。 整理 张姝,女,检验技师。本科学历,毕业于江苏大学医学检验专业,现就职于江苏省靖江市人民医院检验科。2012年至2015年参加四川大学华西医院住院医师规范化培训,重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论,能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇,主要研究方向:骨髓细胞形态。 |
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