浙二神外周刊（第60期）---3.0T术中磁共振结合黄荧光引导切除左额巨大胶质瘤一例

影像吧 2019-01-13

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前言

经过近四年的筹备，浙江大学医学院附属第二医院近期引进安装了GE公司Diascovery750W术中核磁及buzz复合手术单元，整合了最新的Brainlab自动注册手术导航iPlan系统，蔡司公司Pentero 900双荧光手术显微镜等。

这套术中导航的最大特点是自动注册数据的，其有如下优点：

解决脑位移带来的误差，所扫描图像即所看到的实际情况；
精准注册：误差小于手动注册；
注册病人不受摆放体位的限制；
无需粘贴注册用的标贴在病人身上；
噪声较小，场强均匀，没有盲区；
3.0T高场强，清晰的神经核团显示；
能完成目前所有的解剖，功能，血管血流，代谢成像。如DTI，BOLD，Perfusion，3D ASL（动脉自旋标记）；SWAN2.0高质量磁敏感成像等；
高清便捷，整洁高效的buzz多模态监测手术单元。

病史简介

患者：女，42岁，右利手。头晕头痛不适2年余，逐渐加重，头痛性质为前额胀痛，晨起时明显，有恶心感。外院MRI检查发现有左额部较大占位，为进一步治疗，来我院入住。

查体：神志清，语言正常，MMSE智力简易测评正常。四肢肌力肌张力正常。

辅助检查：术前磁共振检查发现左侧额叶巨大占位，最长径达8.5cm。伴周围脑组织轻度水肿；病变推移中线结构向右侧移位，部分侵袭左侧尾状核头部，左侧额下回等结构。多体素MRS提示：病灶内取值点NAA显著下降，Cho升高，Cr轻度升高，Cho/NAA明显升高，诊断高级别胶质瘤病变（见图1）。MRA显示病变后缘推挤左侧大脑中动脉，内侧在大脑镰下方推移大脑前动脉分支（见图2）。

图1. 术前1.5T磁共振显示左侧额叶巨大占位，伴周围脑组织轻度水肿；中线结构右移，部分侵袭左侧尾状核头部，左侧额下回等结构。多体素MRS提示：病灶内取值点NAA显著下降，Cho升高，Cr轻度升高，Cho/NAA明显升高。DTI提示肿瘤推移左侧皮质脊髓传导束向后侧移位。

图2. MRA显示病变后缘推挤左侧大脑中动脉，内侧在大脑镰下方推移大脑前动脉分支。

诊疗经过

入院诊断：左额叶高级别胶质瘤。

经科室讨论，拟定治疗计划：荧光素钠引导，术中磁共振导航辅助病变切除术。

术中所见：

入室后病人注射荧光素钠一支，麻醉，上Mayphield-GE磁共振兼容头架；
完成术前3.0T磁共振扫描与导航注册规划。
左侧半冠状切口开颅，由于慢性颅高压，见硬脑膜菲薄；
黄荧光显微镜下见脑皮层暂时未见明显黄染，沿肿瘤大致边界，荧光染色相对阴性的白质区域逐步分离；
保护纵裂和外侧裂的血管，后界达脑室前角。大体肿瘤标本整块切除后。反复切换荧光与普通镜下模式，辨别黄染阳性的肿瘤病灶，分块切除；
撤除所有金属手术器械，无菌巾＋无菌薄膜套加盖，安装磁导航适配器，旋转手术床，对接转运进入术中核磁层流机房；
扫描T1，T2，T1增强，DTI等序列；
发现左侧额叶外侧部分有少许残留，强化（黄荧光下阴性）；
更换无菌巾后，Brainlab导航引导下切除病灶。止血关颅。
手术结束后再次入核磁层流机房扫描，证实肿瘤镜下全切。结束手术。

图3. 术前3.0T磁共振显示左侧额叶巨大占位，利用Brainlab手术计划系统iPlan，勾画肿瘤大致边界，融合DTI显示传导束向后侧贴近肿瘤并有移位，左右连接的胼胝体神经纤维明显右移。

图4. 撤除所有金属手术器械，无菌巾＋无菌薄膜套加盖，安装磁导航适配器，旋转手术床，对接转运进入术中核磁层流机房。

图5. 术中磁共振扫描后发现左侧额叶外侧部分有少许残留，强化（黄荧光下阴性）；更换无菌巾后，Brainlab导航引导下切除病灶，残留巨大手术后空腔。

术后冰冻病理：胶质瘤，部分细胞核有异型，伴血管增生。考虑III级。待常规最后诊断。

术后情况：神清，MMSE简易治疗量表评分无改变，四肢肌力肌张力正常，语言功能正常。待病理结果，MDT讨论后决定放化疗方案。

讨论

本病例是一例位于主侧半球接近语言区和运动区的间变性星形细胞瘤。本病例的肿瘤似乎有一个假性的边界（如图6-A），但实际上，根据肿瘤切除后，在蓝光激发下的观察，肿瘤并没有边界（如图6-B）。

图6. 肿瘤肉眼观和荧光显微镜镜下所见的肿瘤边界。A：肉眼观可见肿瘤在皮层表面似乎有一个较清晰的界限。B：显微镜下可见肿瘤与周围组织以及肿瘤内部强荧光和弱荧光部分并无明显分界。

因此，需要能够用现代影像学手段界定肿瘤边界和功能边界。胶质瘤的切除程度与生存时间的正相关关系已经被绝大多数神经外科医生认同^[1]（如图7）。仅凭肉眼观察和医生的“手感”切除肿瘤已经不能满足肿瘤精准治疗的要求。

图7. CoburgerJ^[10]报道全切与非全切肿瘤在无进展生存时间具有明显区别。

目前用于界定肿瘤和皮层功能区及皮层下传导束的技术手段非常丰富，如术中B超，荧光引导切除，术中磁共振成像，血氧水平依赖的磁共振成像（BOLD），弥散张量成像（DTI），电生理监测，直接皮层电刺激，唤醒手术等等。

每种技术各有其优劣，需要根据患者病情需要选择一种或几种技术，其中术中磁共振成像技术是判断肿瘤是否完全切除的金标准^[2]，当神经外科医生视觉判断脑胶质瘤已全切时，仍有33-67%的病例有肿瘤残余^[3]。本病例，通过荧光判断肿瘤已经完全切除时，实际上仍然会有少量肿瘤结节，这些区域，往往是肿瘤原位复发的根源。

术中磁共振的作用不仅是判断肿瘤是否全切，还包括纠正术中导航的漂移，这在肿瘤特别巨大（如本病例）或者术中脑脊液大量释放的病例中显得尤为重要。

另外磁共振本身具有对温度敏感的特点。肿瘤激光热疗曾经因为无法精确控制温度和产热范围而无法发挥应有的作用，在术中磁共振的引导下监测肿瘤内部温度，使一些既往无法外科治疗的深部肿瘤可以得到治疗^[4、5]。

术中磁共振在垂体瘤^[6]功能神经外科^[7]以及脑内定向穿刺活检^[8]手术中也具有不能替代的作用。

但术中磁共振也存在一定局限性，这些局限性需要联合其他技术手段来弥补。一类局限性是技术本身的不够完美，比如术中磁共振使手术时间延长，将患者和部分装备转入高磁场区域存在风险等。另一类局限性是技术的固有特征，比如在肿瘤和肿瘤周围脑组织存在电活动-脑血流解耦连现象^[9]，这使得BOLD技术在肿瘤周围不能精确显示皮层功能区，目前认为，距离BOLD显示的功能区6mm以上的距离进行操作是安全的。

参考文献

[1] GondaD D, Warnke P, Sanai N, et al. The value of extended glioblastoma resection:Insights from randomized controlled trials[J]. Surgical NeurologyInternational, 2013, 4:110-110.

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[3] 沈晓, 吴劲松. 术中磁共振成像技术的现状与展望[J]. 中华神经外科杂志, 2010, 26(4):373-375.

[4] LumentaC B, Leonardi M A, Einsiedel H V. Stereotactic-guided laser-inducedinterstitial thermotherapy (SLITT) in gliomas with intraoperative morphologicmonitoring in open MR[C]// EOS/SPIE European Biomedical Optics Week.International Society for Optics and Photonics, 2001:37-42.

[5] LeonardiM A, Lumenta C B. Stereotactic guided laser-induced interstitial thermotherapy(SLITT) in gliomas with intraoperative morphologic monitoring in an open MR:clinical expierence.[J]. Minimally invasive neurosurgery, 2001, 44(1):37-42.

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[8] BernaysRL, Kollias SS, Khan N, et al. Histological yield, complications, andtechnological considerations in 114 consecutive frameless stereotactic biopsyprocedures aided by open intraoperative magnetic resonance imaging. JNeurosurg, 2002, 97:354-362.

[9] BurkeM, Bührle C. BOLD response during uncoupling of neuronal activity and CBF[J].Neuroimage, 2006, 32(1):1-8.

[10] CoburgerJ, Merkel A, Scherer M, et al. Low-Grade Glioma Surgery in IntraoperativeMagnetic Resonance Imaging I: Results of a Multicenter Retrospective Assessmentof the German Study Group for Intraoperative Magnetic Resonance Imaging.[J].Neurosurgery, 2015, 78.

术者简介

祝向东 教授

浙江大学附属第二医院神经外科

祝向东，男，教授，浙江大学医学院附属第二医院神经外科副主任，主任医师，中华医学会神经外科分会脑血管学组委员兼秘书，浙江省医学会显微外科分会常委，浙江省医学会神经外科分会脑血管学组委员，浙江省神经外科技术指导中心专家委员会委员，浙江省卫计委医药卫生科技项目评审委员。

2014年曾获得第一季RIGHT CLIP RIGHT CLIPPING(RCRC)动脉瘤精准夹闭手术案例征集及演讲全国总决赛一等奖和最佳技巧奖。

2008年赴奥地利维也纳医学中心进修学习，2015年赴芬兰赫尔辛基中心医院访问学习，擅长脑血管疾病（脑动脉瘤、脑血管畸形），颅底肿瘤的显微外科手术治疗，年手术量约800台，共发表SCI收录文章及国家I级杂志文章10余篇。主持与参与省厅级课题多项，作为主要参与者获得浙江省科技进步一等奖，浙江省科技进步三等奖各一次。