咳嗽

我的书摘0898 2019-01-15

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一、概述

咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。虽然有其有利的一面，但剧烈长期咳嗽可导致呼吸道出血。属祖国医学咳嗽范畴，系由邪克肺系，肺失宣肃，肺气不清所致，以咳嗽、咯痰为主要症状。相当于西医（1）急性气管-支气管炎，是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。临床症状主要为咳嗽和咳痰。常发生于寒冷季节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。（2）慢性支气管炎，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。

二、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参照《中医内科学》(周仲瑛主编，中国中医药出版社，2003年)、中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001．1-94)。
(1)有明确的感冒或呼吸道感染史
(2)咳嗽为主，或伴有咯痰，或咽干、咽痒。
(3)胸部查体及x线无明显异常。

2.西医诊断标准

参照《咳嗽的诊断与治疗指南》(中华医学会，2009年)属于急性或亚急性咳嗽的患者。
(1)病史：由呼吸道感染引起，感染控制以后迁延不愈的一类咳嗽。
(2)主要症状：多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。
(3)主要体征：肺部无阳性体征。
(4)辅助检查：胸部x线检查无明显病变，肺通气功能正常，支气管激发试验阴性，诱导痰检测细胞学检查嗜酸细胞比例<2.5％。

(二)证候诊断

1.风邪犯肺证：咳嗽气急，或呛咳阵作，咽痒，遇冷空气、异味等因素突发或加重，或夜卧晨起咳剧，多呈反复性发作，千咳无痰或少痰，舌苔薄白，脉浮，或紧、或弦。
2、风寒恋肺证：咳嗽日久，遇风或寒加剧，少量白稀痰，有夜咳，口不干，舌淡，苔白或白滑，脉浮紧或浮弦。
3、风热郁肺证：咳嗽日久，口干，咽干，日咳较多，食辛辣燥热之品则咳，少量白黏痰，舌红，苔薄黄，脉弦数或弦。
4、风燥伤肺证：咳嗽，少痰，口干，咽干，鼻燥，鼻痒，大便干，夜间咳甚，舌淡红、少津，脉细数。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、风邪犯肺证

治法：疏风宣肺，止咳利咽。
方药：风咳汤加减，炙麻黄、紫苏子、紫苏叶、炙枇杷叶、紫菀、杏仁、射干、牛蒡子、蝉蜕、地龙、僵蚕。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中成药：苏黄止咳胶囊等。

2、风寒恋肺证

治法：疏风宣肺，散寒止咳。
方药：小青龙汤加减，炙麻黄、干姜、细辛、五味子、杏仁、桔梗、白前、苏叶、紫菀、甘草。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中成药：通宣理肺丸等。

3、风热郁肺证

治法：疏风宣肺，清热止咳。
方药：桑菊饮加减。桑叶、菊花、杏仁、桔梗、白前、紫菀、鱼腥草、黄苓、僵蚕、甘草。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中成药：麻杏止咳片等。

4、风燥伤肺证

治法：疏风宣肺，润燥止咳。
方药：桑杏汤加减。桑白皮、杏仁、沙参、麦冬、五味子、桑叶、浙贝、枇杷叶、甘草。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中成药：养阴清肺丸等

(二)针灸

根据病情可选择大椎、肺俞、定喘、风门、天突、合谷、尺泽、足三里等穴。

(三)药物贴敷

根据病情可辨证选择药物贴敷治疗。

(四)砭术、刮痧、拔罐疗法

万花油或甘油涂搽后背暴露部位，用砭石反复刮、擦背部膀胱经、督脉，以微现红瘀为度，可配合风门、大椎、肺俞等穴闪罐，达到疏通经络、驱散风邪的作用。每日1~2次。

(五)其他疗法

根据临床情况选用雷火灸、热敏灸疗法，也可配合使用经络刺激法，伴有咽痒、咽部不适等症状时，可配合雾化吸入治疗。

(六)健康教育

1、生活、饮食指导。
2、心理辅导。

四、难点分析及解题思路

急性支气管炎是临床常见、多发病，其涉及人群面广，常年均可发生。如治疗控制不当，可发展为肺炎。反复发作者，可导致慢性支气管炎、支气管扩张的发生。西医治疗以控制感染和对症疗法为主，中医多从外感咳嗽论治，对久治不愈和反复发作者，则从内伤咳嗽人手。目前也根据其发病有病毒感染的基础上合并细菌感染的特点，采用中西医结合方法治疗。于此，如何防止急性支气管炎反复发作而转变为慢性支气管炎；如何针对急性支气管炎迁延不愈而见顽固性咳嗽的治疗等，是临床上有待解决的难点。
难点之一：如何防止急性支气管炎转变为慢性支气管炎。
急性支气管炎若治疗不及时，或失治误治，或反复发作，易迁延成慢性支气管炎，最终导致肺气肿、肺心病的发生。其结果是患者的心肺功能受损，发生呼吸循环衰竭，后果严重，不可忽视。故应重视急性支气管炎的防治，中止其迁延演变，杜绝慢性支气管炎的发生。急性支气管炎的治疗，在辨证的基础上大体分三期。早期宜“宣散”，宜轻辛宣肺祛邪为法，因“上焦如羽，非轻不举”。在早期邪气轻浅于上焦，宜辛凉宣肺．外邪自散。不宜过早用润降之品，否则不但邪气不解，反有恋邪之弊。中期宜“肃肺”，外邪既出，则须调理气机陡肺气宣肃待常而不上逆。后期宜“补肺健脾”，外邪已除，气机调畅，此时宜补肺固本脏之气，以防止复发。在补肺的同时要处处顾及脾气，有言：“培土以生肺金”，同时配合酸敛之品，以收敛耗散之肺气，巩固疗效。急性支气管炎若按上法，治疗得法，则可防止反复咳嗽，发展为慢性支气管炎。对于一些气虚体弱容易反复的病者，可常服玉屏风散治疗以提高免疫力。
难点之二：顽固性咳嗽的治疗
顽固性咳嗽的治疗是呼吸内科的常见病、多发病，目前尚无完善的诊断标准，一般认为咳嗽常规治疗无效，超过4周以上者，即可称为顽固性咳嗽。在长期临床实践中体会到，风寒为患之咳嗽每困失治，或医者未详审寒热，妄投辛凉甘寒之品，或过早使用敛肺镇咳之剂，则寒邪留恋，风寒郁闭于肺，症见咳嗽日久不愈，痰稀自或痰黏稠，咽干咽痒，声嘶，口渴喜热饮，舌质淡红，谷薄白，脉紧。咽痒声嘶，乃风寒内郁的表现。若寒郁日久而化火，寒火内闭，则成为寒热错杂之寒火咳嗽，症见：咽干咽痛，咳痰黄稠，舌红，苔黄白少津。如此时医者不详审病因，将寒咳或寒热错杂之寒火咳误诊为热咳，而从热证论治，投寒凉之品，则冰伏其邪，使咳嗽迁延不愈．肺气日损，肺失肃降，肾不纳气，终成为反复发作之慢性咳嗽。
风寒郁闭于肺，是外感咳嗽日久不愈之因，治疗仍应辛温疏散，宜肺止咳，外邪得散，肺气得宣，则咳可愈。药可用细辛、五味子、陈皮、杏仁、法半夏、射干、桔梗、枳壳、瓜蒌皮之品。临床体会：久咳患者往往因咽痒而作咳，疏风利咽可以减轻刺激，则咳嗽亦止；枳壳、瓜蒌皮宽胸利气，与桔梗相伍，则一升一降，宣畅气机，咳嗽既久，则肺气耗散不收。故用五味子之酸补肺体，收敛其耗散之。鼻塞流涕者，加辛夷，辛温散寒以通肺窍；伴发热恶寒．则加麻黄，宣肺散寒。
对于寒邪化火之寒火咳嗽，不宜率用甘寒之品，仍以辛温宣散为主，佐以苦寒，寒邪祛，其肺热亦散。可酌加黄芩，桑白皮以清热泻肺，苦辛并用。
其次在治疗顽咳过程中，注意痰浊内蕴这一方面问题，久咳肺气失宣，水液失化，痰浊内生，痰性黏滞，蕴阻于肺，肺气更为不利。故治疗过程中酌加厚朴、法半夏、茯苓以燥湿祛痰，后期注意固护正气，以培土生金法，方以生脉散以固敛肺气。