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自20世纪60年代以来踝关节骨折切开复位内固定（ open reduction and internal fixation，ORIF）一直是传统的治疗方法。传统的ORIF可能会导致伤口裂开和感染等并发症，特别是对于如糖尿病及免疫功能缺陷的高风险患者来说，更是如此。在一些报道中，由于外踝处皮肤菲薄，如果应用较厚的钢板容易导致感染或伤口问题，发生率可达30％。应用腓骨髓内钉则需要踝关节周围很小的切口，并且内固定物的切迹要低得多些研究表明使用腓骨髓内钉产生并发症的概率要低于传统的ORIF。 外踝髓内钉可以用于累及外踝的任何有移位的骨折。对于Weber C型的踝关节骨折如果骨折线位置较高，仅需要固定下胫腓，我们则不选用髓内钉。但是髓内钉可以用于合并Pion骨折的外踝骨折的固定。目前使用的髓内钉可以通过髓内钉的钉孔固定下胫腓，而以前的产品则不能完成这种固定。术前应该注意，如果三踝骨折中后踝的骨折块较大，则最好行切开复位钢板固定。在这种情况下，后踝已经放置钢板，则外踝无须行小切口髓内钉固定了。 患者于可透视手术床取仰卧位，在大粗隆下方垫一垫块，方便外踝的显露。虽然大腿上止血带，但是很少需要充气。患肢消毒铺单后，在足跟下方垫一小方巾，抬高患侧踝关节，方便显露腓骨髓内钉的进钉点。 在紧靠外踝尖行0.5－1.0cm的切口（图25－1）。用小的止血钳钝性分离，避免损伤位于切口后方及远端的腓骨肌腱。将导针自外踝尖插入，确保导针位于外踝的正中。透视踝关节的侧位像，保证进针点不能偏前及偏后（图25－2）。用空心钻通过导针向近端开髓2cm（图25－3），也可以使用开口锥开口（图25－4）。 在扩髓及植入导针以前，经皮钳夹骨折以维持骨折的复位（图25-5）。一旦复位完成，用直径3.1mm的手动扩髓装置扩髓（图25-6）。如果使用直径3.6mm的扩髓器扩髓 ，这样可以放置较粗的髓内钉（直径3.5mm）。 用经皮导向装置将髓内钉插入髓腔（图25-7）自前方向后方以1~2枚螺钉进行锁定。腓骨的长度可以在术中通过透视进行确认。同时评估距骨小腿角。如果同时与对侧透视比较，则对复位更有帮助，如果腓骨存在短缩，在前后位的锁钉锁定以后，可以纵向牵引导向器有利于其复位（图25-8）。一旦长度确认，则进行近端锁定以保持长度（图25-9）。如果在这时下胫腓宽度增加，则可以通过髓内钉植入1~2枚下胫腓螺钉，在保持长度的同时稳定下胫腓。在进行固定以前，需要用大的点式复位钳临时维持复位（图25－10）。在安放前后位的螺钉及髓内钉尖端的锁钉以后，常规在术中进行应力位透视检查，评估下胫腓的宽度。任何下胫腓的增宽及距骨位置的改变都意味着下胫腓不稳定，需要通过导向器于髓内钉锁定孔内至少以2枚螺钉经皮进行下胫腓的固定。一旦髓内钉固定完毕，可以进行内踝的固定。我们发现如果先进行内踝骨折的复位及固定，则有利于恢复外踝的长度、对线及复位，但是究竟先做内侧还是外侧，还是依照术者的习惯。 经皮髓内钉固定外踝骨折与经典的应用AO技术的ORIF相比有较低的并发症。在 Bugler等的一系列研究中，这种手术方式没有出现切口并发症，但ORIF组并发症的发生率为16％。其他的应用Biomet SST腓骨髓内钉治疗外踝骨折的研究中，35例患者仅有1例失败。但是这种髓内钉没有固定下胫腓的螺钉孔。 对于老年患者，骨质疏松的患者，使用髓内钉固定有可能会出现内固定的失效。因为骨量差，我们通常对于老年患者使用通过髓内钉的下胫腓螺钉，这样可以起到外侧支撑的作用，踝关节更稳定（图25-11）。
术后于中立位用内衬软垫的AO石膏夹板固定。10~14d拆线，并复查X线片。如果没有下胫腓损伤，我们通常使用可拆卸的充气靴固定，并允许一定范围的活动，在可以耐受的情况下负重。如果合并下胫腓损伤，或者合并糖尿病及其他神经系统的疾病，我们限制其负重至少3个月。 几项研究评价了使用Acumed腓骨髓内钉与传统方式ORIF治疗踝关节骨折的效果，这是包含了100例患者的前瞻性随机对照研究。Bugler等报道髓内钉治疗外踝骨折出现切口并发症的概率显著减少。髓内钉组没有出现感染或伤口并发症。仅有1例锁定钉钉尾突出，需要取出，而ORIF组8例（16％）出现感染，6例不得不取出内固定物。作者发现虽然髓内钉内植物的费用较高，但是髓内钉组的总费用较传统的ORIF组要低。术后1年髓内钉组的患者对瘢痕的满意度显著高于ORIF组，OLerud和Molander踝关节评分也比较高（没有显著差异）（图25-12）。
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