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创伤网络学院联手骨事新野 开始新旅程 我们会为广大刀客带来 最新的骨科发展视野 腓骨髓内钉在踝关节骨折的应用进展 踝关节骨折占全身骨折的9％[1]，且其发生率有上升趋势，尤其在老年人群中[2]。自上世纪六十年代以来，外踝骨折多以钢板固定。但外踝钢板固定的并发症高达30%左右[3]。其中，局部疼痛症状率达31%[4]；伤口并发症达18%[5-6]；内固定失败率达14%[7]。就像髋部骨折逐渐由偏心固定转向中心性固定一样，踝关节骨折用髓内钉（Intramedullary nails ,IMN）固定也在逐渐增加[8-10]。现简要综述如下： █腓骨髓内钉的临床应用概况 □ Rush腓骨髓内钉 早期的Rush钉曾经比较流行，但由于没有远、近端锁定设计，较易发生固定失败，现已很少使用。Prichett等报道，用Rush钉固定的踝关节功能优良率高于常规的钢板固定（88%：76%），且完全负重时间平均较钢板固定者早6周[11]。Bugler等报道，6例外踝骨折使用Rush钉固定，结果2例固定失败，出现了腓骨短缩和距骨外翻[10]。 □ Epifisa腓骨髓内钉 Epifisa钉（Epifisa® intramedullary nails，FH Orthopedics，）有70、90、110及130mm四个长度，主钉干部直径5mm，其远端是9mm的自攻丝头部自锁设计。Asloum等用Epifisa钉成功固定了29例外踝骨折（图1），并与另外35例使用钢板固定的患者进行了对比研究。二者在外踝骨折愈合率方面无显著差异，但并发症（包括皮肤坏死、感染、骨折再移位等）IMN明显低于钢板（7%：56%），踝关节的功能评分（Kitaoka and Olerud-Molander Scores，OMS）IMN明显高于钢板[9]。 （图1） □ Biomet及Inyo腓骨髓内钉 Rajeev等[8]用邦美腓骨髓内钉(SST Small Bone Locking Nail, Biomet Orthopedics, Warsaw, IN)固定了24例高龄（71~91岁，平均79岁）踝关节脆性骨折（外踝8例，双踝10例，三踝6例），骨折平均愈合时间为8.7周，OMS功能1年后的评分为58±6，没有明显并发症出现（图2）。但Bugler等[10]认为Biomet nail和Inyo nail (Smith and Nephew Richards Inc.)固定在生物力学面有一定的局限性（significant biomechanical limitations）。 （图2） □ Acumed腓骨髓内钉 Acumed腓骨髓内钉 （Acumed,Hillsboro,Oregon） 有2种直径：3mm和3.6mm 和三种长度：110mm，145mm和180mm White等报道，他们将100例65岁以上踝关节骨折患者随机分成切开复位钢板螺钉内固定组（n=50）和IMN组（Acumed nail; n=50）进行比较（图3），结果显示二者在OMS功能评分及皮肤疤痕满意度调查方面无显著差异，但IMN组软组织并发症明显要低[12]。 （图3） Bugler等[10]等用Acumed腓骨髓内钉对105例不稳定性踝关节骨折（外踝14例，双踝60例，三踝29例，Pilon 2例）进行了固定（图3），伤后6年的OMS功能评分为65（35~100）。其中6例仅植入主钉（未用锁定钉）的满意稳定性占66%（4/6）；而是用锁定钉的满意稳定性达91~96%。其中7例因仅使用了腓骨远端锁定而未使用通过下胫腓联合（syndesmosis）的锁定钉导致固定失败，并产生了相关并发症（图4）。其中21例使用了腓骨远端锁定及通过下胫腓联合的锁定钉固定，除1例感染外，其余患者未出现其它任何并发症。 （图4）
█手术概述 以Acumed腓骨髓内钉为例，全麻或椎管内麻醉、仰卧位、止血带（如无内、后踝骨折的切开操作或不作外踝辅助切口时可不用）。牵引、旋转下尽可能闭合复位外踝骨折，必要时在骨折处纵切1~2cm辅助切口，以持骨器等工具钳夹复位，争取达到解剖复位。外踝尖部纵行1cm切口，显露外踝尖部后开孔，插入1.6mm导针，正、侧位透视见导针进入近端髓腔，以6.1mm空心钻沿导针方向行远端扩孔；近段骨干髓腔以3.1mm或3.7mm（2种直径）顺导针扩髓。插入髓内主钉，瞄准器导向下打入1~2枚腓骨远端锁定钉。Bugler等[10]推荐由前向后方向打入1枚远端锁定钉维持远端骨折，但不穿透腓骨后侧皮质，以防螺钉尖对腓骨肌腱的持续刺激。根据情况，必要时在主钉近端尖部由前向后或由外向内打入1枚阻挡螺钉。透视监测下通过再次牵引、旋转，使踝穴解剖复位，最后在瞄准器导向下打入1枚穿过下胫腓联合的、过3层皮质的下胫腓锁定钉（图5）。具体手术流程也可参见相关专题报道（如Orthonline,2017-1-7）。 （图5） █问题与展望 随着锁定钢板的发展，外踝骨折大家通常选用解剖锁定板。但外踝骨折钢板内固定的并发症报道也较多，尤其老年人和那些伴有糖尿病、周围血管及神经病变者[3~7]。使用腓骨IMN固定的优点在于切口小、软组织保护好、没有浅表钢板的突起及刺激等[13]。Jain等在一个系统评价中报道，一千多例腓骨远端骨折用IMN固定的骨折愈合率为98.5%，且优良率达91.3%[14]。同时，多个报道证实IMN的并发症明显低于常规的外踝切开复位钢板螺钉内固定术。 但笔者对腓骨IMN应用于踝关节骨折提出如下几个问题：（1）踝关节的解剖复位要求与腓骨IMN弹性固定之间的矛盾问题：按Burwell和 Charnley[15]提出的踝关节复位标准，内、外踝不能有侧方移位；不能有超过1mm的纵向移位。White等[12]认为，应用腓骨IMN固定有时是很难达到解剖复位，但如果踝穴解剖复位、且腓骨干皮质移位不超过3 mm是可以接受的。但笔者认为，腓骨髓内钉属于弹性固定，可能很难达到1mm都不差的踝穴复位标准；即便术中解剖复位，术后微动也可能造成复位丢失。（2）下胫腓联合锁定钉的相关问题：从文献报道来看，仅使用腓骨远端锁定钉而不使用下胫腓联合（syndesmosis）锁定钉易导致固定失败，尤其下胫腓不稳者，易产生距骨外翻及外踝移位。但使用下胫腓联合锁定钉则可能造成下胫腓联合损伤，因为此螺钉是直接通过下胫腓联合的，不像我们常规钢板系统所用的下胫腓螺钉是在下胫腓联合以上1~2cm，此螺钉非彼螺钉。另外，如我们大家在钢板系统中所熟知的使用下胫腓螺钉可能导致下胫腓不在正常位置而产生疼痛、不适。而拆除下胫腓螺钉后或使用下胫腓弹性固定则可能因在活动过程自纠错使下胫腓联合恢复正常解剖位置。因此，腓骨IMN的下胫腓联合锁定钉相关问题有待继续研究。（3）腓骨IMN头部对外踝的影响：不管哪种钉，其头部直径较粗，直径6~9mm的主钉头部有可能造成术中外踝医源性粉碎骨折的风险；另外，拔钉后因外踝骨量丢失所致再骨折潜在风险。腓骨IMN的国外报道较多而国内报道较少，适合国人的亚洲型腓骨IMN的研发是否可以解决此类潜在问题？等等。 腓骨IMN在踝关节骨折的应用国外报道较多，而国内仅有很少量的报道，相关问题的探讨尚需更多实践及其文献报道。 参考文献 1.Court-Brown CM, McBirnie J, Wilson G. Adult ankle fractures: anincreasing problem? ActaOrthop 1998;69:43–47。 2.Kannus P, Palvanen M, Niemi S,Parkkari J, Järvinen M.Increasingnumber and incidence of low-trauma ankle fractures in elderly people: Finnishstatistics during 1970-2000 and projections for the future. Bone2002;31:430–433. 3.Lamontagne J, Blachut PA, Broekhuyse HM, O'Brien PJ, Meek RN. Surgical treatment of a displacedlateral malleolus fracture: the antiglide technique versus lateral platefixation. JOrthop Trauma 2002;16:498–502. 4.Brown OL, Dirschl DR, Obremskey WT. Incidence of Hardware-Related Pain and ItsEffect on Functional Outcomes After Open Reduction and Internal Fixation ofAnkle Fractures. J Orthop Trauma. 2001;15(4):271-274. 5.Miller AG, Margules A, Raikin SM. Risk factors for wound complications afterankle fracture surgery. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(22):2047-2052. 40. LyndeMJ, Sautter T, Hamilton GA, Schuberth JM. Complications after open reductionand internal fixation of ankle fractures in the elderly. Foot Ankle Surg.2012;18:103-107. 6.Lynde MJ, Sautter T, Hamilton GA, Schuberth JM. Complications after openreduction and internal fixation of ankle fractures in the elderly. Foot AnkleSurg. 2012;18:103-107. 7.Beauchamp CG, Clay NR, ThextonPW. Displacedankle fractures in patients over 50 years of age. JBone Joint Surg [Br] 1983;65-B:329–332. 8.RajeevA, Senevirathna S, Radha S, Kashayap NS. Functional outcomes after fibulalocking nail for fragility fractures of the ankle. J Foot Ankle Surg.2011;50(5):547-550. 9.Asloum Y, Bedin B, Roger T, Charissoux JL, Arnaud JP,Mabit C. Internal Fixation of the Fibula in Ankle Fractures. A Prospective,Randomized and Comparative Study: Plating versus Nailing. Orthopaedics andTraumatology: Surgery and Research. 2014;100:S255-S259. 10.Bugler KE, Watson CD, Hardie AR, Appleton P, McQueen, MM, Court-Brown CM, WhiteTO. The treatment of unstable fractures of the ankle using the Acumed fibularnail: development of a new technique. J Bone Joint Surg.2012;94-B(8):1107-1112. 11. Prichett JW. Rush rods versus plate osteosyntheses forunstable ankle fractures in the elderly. Orthop Rev 22:691–696, 1993. 12.White TO, Bugler KE, Appleton P, Will E, McQueen MM, Court-Brown CM. A prospectiverandomized controlled trial fo the fibular nail versus standard open reductionand internal fixation for fixation of ankle fractures in elderly patients. JBone Joint Surg 2016;98-B(9):1248-1252. 13.Toth MJ, Yoon RS, Liporace FA, Koval KJ.What’s New In Ankle Fractures.Injury. 2017. pii: S0020-1383(17)30529-6. doi:10.1016/j.injury.2017.08.016. 14.Jain S, Haughton BA, Brew C. Intramedullary fixation of distal fibulafractures: a systematic review of clinical and functional outcomes. J OrthopTrauma. 2014;15(4):245-254. 15.Burwell HN,Charnley AD. Thetreatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation andearly joint movement. JBone Joint Surg [Br] 1965;47-B:634–660. |
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