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甲状腺手术乳糜漏发生原因及防治 孙团起，吴毅 原文转载于《中国实用外科杂志》 2012，32 (5): 372-374 【摘要】乳糜漏是甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后少见但比较严重的并发症。如果处理不当，大量乳糜液丢失，不仅容易引起皮瓣坏死、局部感染，还可导致病人血容量减少，电解质紊乱，甚至可继发颈部血管破裂等严重并发症。大多数病例可以通过持续强负压吸引、加压包扎、饮食控制等保守治疗而治愈。乳糜漏重在预防，术者熟悉颈部解剖、手术操作精细是预防发生乳糜漏的关键，术后及时发现、正确处理多可取得满意疗效。 【关键词】甲状腺肿瘤；颈部淋巴结清扫；乳糜漏 中图分类号：R6 文献标志码：A
颈部淋巴结转移是甲状腺癌最常见的转移途径，其中乳头状癌淋巴结转移发生率可达30%~90%［1］，因此，颈部淋巴结清扫术是甲状腺癌治疗的重要组成部分。颈部具有丰富的淋巴回流，胸导管和右淋巴导管均在颈根部汇入到静脉系统，颈部淋巴结清扫术中如果损伤胸导管或右淋巴导管的主干或其分支可导致乳糜漏。乳糜漏是颈部淋巴结清扫术少见但较为严重的并发症，发生率约占1%~3%。如果处理不当，大量乳糜液丢失，不仅容易引起皮瓣坏死、局部感染，还可导致病人血容量减少、电解质紊乱、淋巴细胞减少、低蛋白血症，有的甚至可继发颈部大血管破裂、乳糜胸或全身衰竭死亡。
1 胸导管和右淋巴导管的解剖及变异 胸导管起源于第2 腰椎平面的腹腔乳糜池，从后纵隔上行至左侧颈根部，经食管和左锁骨下动脉起始部之间，然后穿过颈动脉鞘的后方和甲状颈干、椎动脉的浅面，在第7 颈椎水平处转向上外侧和前方并向下形成胸导管弓（最高处可高出左锁骨上缘5 cm），绕左锁骨下动脉及胸膜顶，经颈内静脉深面、膈神经及前斜角肌的浅面注入至颈内静脉与锁骨下静脉的交角处（图1①）。右淋巴导管为一短干，长约1.0~1.5 cm，横穿前斜角肌内缘进入右颈根部，由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合而成，通常注入右颈静脉角。
图1 甲状腺手术中预防乳糜漏发生的操作 解剖学研究证实胸导管的终点多在颈内静脉与锁骨下静脉交角处1 cm 直径范围内，但也存在着较多解剖变异：（1）注入方式可呈多干合一型或多支分别注入型；（2）汇入位置可位于颈内静脉，锁骨下静脉，颈外静脉，甚至无名静脉；（3）胸导管末端可形成淋巴管丛，常有多个分支；（4）约1/3 的胸导管在左颈内静脉前方通过，汇入颈静脉角；（5）胸导管与右淋巴导管之间存在着交通支，可相互重迭，超区域引流，且有少数胸导管终止于右侧颈根部。 胸导管和右淋巴导管在颈根部被疏松组织包绕，管壁菲薄透明，术中难以识别；脆性较大，抗牵拉能力弱，操作时很容易撕裂；颈根部结构可因癌肿、放疗或既往手术而改变，加之转移淋巴结的推移、挤压、侵犯等因素导致解剖困难。由于甲状腺癌伴颈侧区淋巴结转移通常要清扫位于此区域的颈深下组淋巴结，容易损伤或撕裂胸导管、右淋巴导管的主干及其分支，引起乳糜漏。
2 乳糜漏的判定 临床诊断颈部淋巴结清扫术后乳糜漏相对容易，一般是术后24~72 h 颈部引流量逐渐增多，最初为淡黄色或淡红色血清样液体，继而可转变为乳白色混浊液体，进食后更加明显；另一判定方法是让病人停止进食，如引流液转清，也考虑为乳糜漏。可伴有锁骨上区皮肤肿胀，明显凹陷压迹等征象，甚至有红肿热痛等炎性表现。但并非所有的乳糜漏都表现为典型的乳白色液体，这主要取决于饮食中脂肪的含量。 实验室诊断乳糜漏一般是对病人的引流液和血清的甘油三酯的含量进行检测（术后第1、3 天），如果引流液中甘油三酯浓度＞2.6 mmol/L 或超过血清中甘油三酯的含量均支持乳糜漏诊断［2］。 乳糜漏的确诊应该是临床诊断和实验室诊断综合评判的结果。
3 乳糜漏的术中预防 术中防止乳糜漏的关键是要熟悉颈根部解剖，能够认识到多数胸导管、右淋巴导管从颈动脉鞘后方到注入静脉的路径均位于颈静脉角三角区内（颈内静脉下段、肩胛舌骨肌下腹下缘和锁骨上缘所围成的三角区域），了解其主干和分支的走行分布，同时注意其解剖变异。 3.1 术中处理原则和技巧 术中在清扫颈内静脉下段淋巴结时尽可能做到锐性解剖，操作轻柔，对发现的透明管状物应仔细钳夹、稳妥结扎，避免牵拉。 手术结束时要常规检查颈根部和静脉角，冲洗后用干纱布吸拭，若发现手术野有清亮或浑浊液体渗出时应高度警惕。如漏口较小可以结扎，漏口较大时建议缝扎，注意避免直接缝扎管壁以免由针眼漏出乳糜液，可以连同附近的筋膜或肌肉一并缝扎可有效封闭漏口，缝扎时切勿过深以免损伤位于其深面的膈神经或交感神经。缝合切口前，病人头低位，请麻醉师给病人胸腔加压通气，检查颈根部是否有乳糜样液体溢出，也可有效发现乳糜漏。 颈部淋巴结清扫结束，在颈内静脉角常规放置可吸收明胶海绵，可明显减少乳糜漏的发生（图1②）。明胶海绵预防乳糜漏的机制：（1）海绵内血液凝固后消除了局部腔隙，能起到有效的局部加压作用，可预防早期乳糜漏；（2）明胶海绵内形成的含大量胶原纤维蛋白的防水层能承受的压力大于胸导管内压力，加上其周围新形成的纤维蛋白组织共同作用，对可能存在的淋巴管漏口起到封堵作用；（3）术后4~7 d，在明胶海绵与周围组织间形成的局部粘连可局限淋巴管的漏口，可预防迟发性乳糜漏。
图1 甲状腺手术中预防乳糜漏发生的操作 3.2 术中、术后处理注意事项 （1）术中不要刻意寻找淋巴管，这更容易引起乳糜漏。（2）颈部淋巴结转移广泛融合、放疗史或既往手术史均可能增加颈部淋巴结清扫术后乳糜漏发生的风险，操作更应仔细。（3）当Ⅳ区淋巴结巨大或与颈内静脉粘连时，在清扫该区时宜多结扎（至少应达锁骨上2 cm）。（4）胸导管或右淋巴导管注入静脉系统时变异较大，常常有多个终点注入静脉系统，仅结扎胸导管或右淋巴导管主干的方法不可取。（5）双侧Ⅵ区清扫均可出现乳糜漏，在解剖游离左侧喉返神经的过程中也可能损伤胸导管，同样应注意对淋巴管的结扎（图1③）。（6）引流管应与颈内静脉角保持一定距离，避免乳糜漏口过分接近引流管侧孔，不利于漏口闭合。（7）对于颈内静脉角淋巴管结扎缝合不够确切时，可采用生物蛋白胶封闭、可吸收明胶海绵填塞或局部转移肌瓣等。（8）不可为预防乳糜漏而忽视淋巴结清扫的彻底性。Ⅳ区脂肪组织的大块钳夹分离虽避免了乳糜漏，但易造成颈内静脉后方转移淋巴结的遗漏。（9）部分病人可在术后第4 或第5 天出现迟发性乳糜漏，因此切口引流管在手术完毕5 d 以后再拔除相对安全。 ③中央区清扫，自颈总动脉向内游离标本时可见切断的透明淋巴管（箭头） 图1 甲状腺手术中预防乳糜漏发生的操作 3.3 超声刀在颈部淋巴结清扫术中的应用 超声刀具有切割止血一体化、术野清晰、缩短手术时间等优点。在我科已经开展超声刀行颈部淋巴结清扫术，发现术后乳糜漏较传统手术方式有所增加。超声刀应用是否增加了乳糜漏发生的风险，目前还缺乏进一步研究证实。
4 乳糜漏的术后处理 4.1 保守治疗 24 h 引流量在500 mL 以下的乳糜漏多为淋巴管的小分支损伤所致，大部分经保守治疗可以治愈，关键是要保持引流管通畅，待24 h 引流量少于10~15 mL 时可考虑拔出引流管，局部继续加压包扎数日后即可。 4.1.1 持续强负压吸引 发生乳糜漏后应立即改用持续强负压吸引，将颈部淋巴结清扫手术留置的负压引流管直接与中心负压吸引系统连接持续吸引，其负压一般在50~80 kPa；也可以观察引流管被吸引至稍塌陷即可，尽量避免引流管被完全吸闭。同时密切注意管腔通畅度、负压引流量及皮瓣的色泽和贴附情况。其原理是起到充分引流和均匀加压作用，有效的引流可以防止因乳糜液局部积聚所引起的继发感染，有利于创口愈合；均匀加压可以促使皮瓣紧贴颈部组织，消灭腔隙，待周围肉芽组织生长、局部瘢痕形成就可封闭漏口。如负压吸引有效24~72 h 后引流量即可明显减少。 4.1.2 局部加压包扎 可用纱布做成直径约2 cm 的纱布球，压迫于锁骨上窝和气管旁的三角区域，再用宽弹力胶布由背部斜向健侧的胸前方加压固定，尤适用于少量乳糜漏。注意避免过分压迫气管导致呼吸困难。其缺点是可能导致皮瓣受力不均、引流不畅，造成乳糜液在组织中浸润和渗漏，形成假性淋巴囊肿；颈部回流障碍，上颈部肿胀疼痛；颈部活动后效果差，需不断调整纱布球的压迫位置。 4.1.3 饮食控制和营养支持治疗 （1）高热量、高蛋白、低钠、低脂肪饮食。普食中含有大量长链甘油三酯，经肠道吸收后进入淋巴系统增加乳糜液的形成，应注意限制脂肪类食物的摄入。食物中宜仅含直接经门静脉吸收的中链甘油三脂，可减少乳糜液的生成。（2）禁食和胃肠外营养。当引流量＞1000 mL/d 时可考虑禁食，给予全量静脉营养，同时补充液体和电解质。既可以改善病人的营养状态，又可以使消化道充分休息，明显减少乳糜液的产生。（3）生长抑素的应用（奥曲肽、施他宁等）：研究发现早期应用生长抑素类似物治疗严重乳糜漏疗效显著［3］。此疗法的机制尚不清楚，可能是生长抑素与乳糜产生及淋巴系统腔内压力密切相关；也可能是生长抑素可抑制多种胃肠道激素的释放和消化液的分泌，抑制肠道吸收，减少乳糜液的形成和漏出。 4.1.4 硬化剂治疗 为了刺激瘘口周围的肉芽组织增生及粘连，皮瓣下注入50%葡萄糖液20 mL，每日1 次，暂停负压吸引12 h，一般需注入2～3 次。OK-432、四环素、胞必佳、碘仿的使用亦有报道。 4.1.5 抗感染治疗 乳糜漏引流不畅可导致乳糜积聚，引起局部皮瓣感染坏死，甚至继发颈部血管破裂。均应常规应用有效抗生素至体温正常后3 d，并加强局部换药。 4.2 手术治疗 重新手术结扎乳糜管的适应证：（1）乳糜液引流量＞1000 mL/d，且有逐渐增加趋势；（2）经保守治疗3 d 以上，引流无减少；（3）已经出现严重营养不良和电解质紊乱；（4）疑有皮瓣坏死、出血等其他并发症。 可在术前留置胃管，术前或术中鼻饲牛奶，可增加乳糜生成和漏出，帮助术中探查漏出点；术中病人取头低位亦有助于寻找漏口。找到漏口后重新缝扎，创面喷洒生物蛋白凝胶，并用明胶海绵填塞。缝扎完毕后应再观察颈根部5~10 min 确认没有新的乳糜漏出，才可关闭切口。术中可能因为局部组织粘连、水肿、质脆，无法找到明显的乳糜漏出或结扎和缝扎不确切者，可以取邻近的肌瓣（肩胛舌骨肌瓣、带状肌束、胸大肌瓣等）、锁骨骨膜瓣或脂肪组织给予填塞加固［4］。 综上所述，乳糜漏是甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后少见但比较严重的并发症，术者熟悉颈部解剖、手术操作精细是预防发生乳糜漏的关键，大多数病例可以通过持续强负压吸引、加压包扎等保守治疗而治愈。乳糜漏重在预防，术后及时发现、正确处理多可取得满意疗效。 （2012-02-12 收稿） |
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