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来源：《医心评论》杂志2019年第1期 作者：首都医科大学附属北京安贞医院 董昭杰 刘晓勃 马长生 2019新年钟声即将敲响，回首2018，这一年心律失常领域都取得了哪些重要进展？医心特邀首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授团队为大家总结回顾和展望。马教授表示，在过去的一年中，心律失常领域取得了许多新进展，我们重点对心房颤动（房颤）的治疗、心源性猝死的预防、室性心动过速（室速）的消融及植入式心脏电子设备等方面的进展进行盘点。以下为文章正文。 一、心房颤动的抗凝治疗进展 口服抗凝治疗是房颤栓塞预防的基石，临床实践中抗凝治疗率却不尽人意，在特殊房颤人群（如高龄、房颤合并冠心病的患者）中更为突出。口服抗凝药的相关研究证据不断积累，为提高抗凝治疗率提供了有力支持。Circulation杂志发布的一项队列研究纳入了台湾地区健保数据库中年龄≥90岁的房颤患者11064例，分析结果显示与未抗凝组相比，应用华法林抗凝可显著降低卒中风险（HR 0.69，95%CI 0.49-0.96），且不增加出血性卒中风险（HR 1.26，95%CI 0.72-1.19）。此外，研究还发现，对于高龄老年房颤患者，应用NOAC颅内出血风险较华法林更低（HR 0.32，95%CI 0.10-0.97）。该研究提示，临床实践中不应单纯将年龄作为房颤患者口服抗凝治疗的禁忌证。房颤合并冠心病患者的不同联合抗栓治疗方案孰优孰劣一直没有定论。目前指南推荐房颤合并急性冠脉综合征或接受了冠脉介入治疗的房颤患者尽可能缩短三联抗栓时间以减少出血风险。一项丹麦队列研究分析了272315例合并冠心病的房颤患者抗栓治疗数据，结果显示与单用华法林抗凝相比，双联抗栓、三联抗栓大出血风险明显增加（华法林+抗血小板双联治疗HR 1.82、NOAC+单个抗血小板治疗HR 1.28、华法林三联抗栓HR 3.73、NOAC三联抗栓HR 2.28）。这项研究提示临床中对于房颤合并冠心病的患者，应用多联抗栓治疗时应警惕大出血风险。 NOAC拮抗剂崭露头角，为房颤患者应用NOAC保驾护航。继欧美之后，达比加群酯的特异性逆转剂依达赛珠单抗于2018年在我国获批上市。此外，Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）的竞争性拮抗剂Andexanet alfa被美国FDA批准用于临床。此外，另一种可以广泛拮抗肝素、低分子肝素和NOAC的合成小分子物质Ciraparantag的相关临床研究也正在进行之中。NOAC拮抗剂研究的不断深入必将进一步改变临床NOAC应用现状。 随着循证证据的不断积累，2018年欧美相关学会发布了数个房颤抗凝治疗的指南和专家共识，包括欧洲心律学会的《2018房颤患者应用NOAC实践指导》，以及《2018欧洲联合共识声明：合并急性冠脉综合征和/或经皮心血管介入治疗的房颤患者抗栓治疗管理策略》、美国胸科医师学会的《2018房颤抗栓治疗指南》等，这些指南和专家共识为临床医生在房颤抗凝管理实践中提供了规范而又详尽的指导。 二、心房颤动的导管消融进展 2018年美国心律学会年会公布了业界期待已久的随机对照研究CABANA的结果，2204例房颤患者随机分为导管消融组和药物治疗组，主要复合终点为全因死亡、致残性卒中、严重出血和心脏骤停，平均随访时间达48个月。结果显示两组主要终点无显著差异（消融组vs药物 HR 0.86，95%CI 0.65-1.15，P=0.303）。这一结果引发了业内的广泛讨论，笔者认为研究中两组患者组间交叉率较高，9.2%随机到消融组的患者未接受消融治疗，药物治疗组中27.5%的患者最终接受了消融治疗，这在一定程度上影响了试验结果。尽管该研究主要终点在意向治疗分析中无明显差异，但该研究仍具有重要意义，其为今后相关大型随机对照研究（RCT）实施提供参照。另一项探索房颤导管消融是否能改善预后的大型随机对照试验EAST研究正在进行中，期待其最终结果的出炉。 虽然CABANA未能带来惊喜，但另一项在合并心衰的房颤患者中开展的随机对照研究CASTLE-AF却带来了新的希望。CASTLE-AF研究入选了房颤伴充血性心衰（左室射血分数≤35%）、已置入ICD/CRT－D的患者363例，随机将其分为导管消融组和标准治疗组。研究的主要终点是包括全因死亡或心衰再住院的复合终点。结果显示与传统药物组相比，导管消融组患者的主要复合终点事件率下降38%（HR 0.62，95% CI 0.43-0.87，P=0.007），此外消融组全因死亡、心衰再住院较传统药物组也显著降低。CASTLE-AF研究提示导管消融可改善心衰合并房颤患者的预后，为该类患者接受导管消融治疗提供了重要的循证证据。 三、 心源性猝死的预防、室性心动过速的导管消融进展 放射治疗新技术为导管消融高风险的室性心动过速患者开辟了新方向。立体定向放射治疗是最近提出的一种室速导管消融替代方案，5名高危难治性室速患者接受了新技术治疗，平均无创消融时间为14分钟，在46个患者随访月中，室速总负担较基线显著降低（99.9%）。最近发表的ENCORE-VT试验提供了更多的数据，结果显示无创电生理指导的心脏放射消融可显著减轻室速负担，且短期风险较低，同时可减少抗心律失常药物的使用，改善患者生活质量。 四、植入式心脏电子设备进展 心脏再同步治疗（CRT）最佳起搏方式始终是研究热点。2018年EHRA会议发布的随机对照研究MORE-CRT MPP（多点起搏心脏再同步治疗）纳入了1921名左心室收缩末期容积（LVESV）下降＜15%的患者，将其随机分配至多位点起搏（MPP）组或传统双心室起搏组，随访6个月。结果显示，虽然两组从无应答到应答状态的转换率没有明显差异（31.8% vs. 33.8%，P=0.65），但程控为优化MPP的患者应答率更高。MPP在降低无应答率方面的有效性还需要进一步研究证明。 另一项值得关注的多中心随机对照研究APAF-CRT的结果显示，对于老年房颤患者房室结消融联合CRT或许是优选治疗策略。研究纳入了109名有症状的、QRS波≤110ms且在前一年中因心衰住院至少一次的永久性房颤患者。对50名房室结消融的患者和52名药物治疗的患者进行意向治疗分析显示，房室结消融联合CRT治疗组的主要终点事件（心衰死亡，住院或心衰加重）发生率较药物治疗组减少62%（P＜0.01），在LVEF≤35%的患者中差异更明显（主要终点事件发生率减少82%，P＜0.005）。 希氏束起搏是否是最佳起搏选择有待进一步研究检验。2018年发表的一些单中心、非随机对照研究显示希氏束起搏保持了患者相对正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性，可能是理想的心室起搏方式。我们必须谨慎看待和解读这些非随机对照研究的结果，目前有几项相关的随机对照研究正在进行，希望它们能回答这一问题。 五、总结及展望 物联网、大数据等新技术方兴未艾，精准医学和人工智能（AI）潜力不可限量。相信在物联网技术、大数据、人工智能、精准医学等新技术、新方法和新理念的帮助指导下，心律失常领域会产生更多高质量的循证医学证据，未来心律失常防治水平也会更上一层楼，造福广大心律失常患者。 专家简介 马长生，男，主任医师、教授、博士生导师，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任。现任国家心血管疾病临床医学研究中心主任，组织全国上百家单位联合开展心血管临床研究；同时任北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心血管病学系主任。兼任中国医师协会心血管内科医师分会名誉会长，中华医学会心血管病学分会候任主任委员，中国生物医学工程学会心律分会主任委员，中国生物医学工程学会介入医学工程分会候任主任委员，国家卫生计生委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员、心血管著名期刊Circulation副主编（2016-2020），JCE、Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等国内外30余种学术期刊编委，为国际动态心电图与无创心电学会理事和北京市科委心血管领域“领衔专家”（2011-2015，2016-2020）。享受政府特殊津贴，为 “卫生部有突出贡献的中青年专家”、“北京学者”、“科技北京百名领军人才”、“北京市高层次卫生技术领军人才”、“推动北京创造的科技人物”，获“吴阶平-保罗杨森医学药学奖”。作为课题负责人承担了国家“十五”科技攻关计划、“十一五”高技术研究发展计划（863计划）、“十二五”科技支撑计划、“十三五”重点研发专项、国家自然科学基金等省部级以上科研项目20余项，主编《心律失常射频消融图谱》、《介入心脏病学》等学术专著多部，三次获得国家科技进步二等奖。 |
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