|
丁香智汇 中高级医生的学术加油站 关注 作者丨陈鲁原 来源丨鲁原心论坛 （ID：gh_c077eac3ca78） 心血管疾病预防与管理临床实践指南 Cardiovascular Disease Prevention and Management Clinical Practice Guidelines (2018) 2018 年 10 月 9 日，加拿大初级医疗中心发布了心血管疾病预防与管理临床实践指南。该指南直接面向初级医疗卫生保健人员，对有进展为慢性心血管疾病风险的患者的管理提供建议。全文共包括 77 条指导建议，包括 55 条新增或更新的建议。 1 饮食  对于高血压的预防和成人血压的降低，每日钠摄入量减少到 2000 毫克（相当于 5 克盐或 87 mmol 钠）。 鼓励所有的人适度摄取能量 (卡路里) 以实现/保持健康的体重，并采取健康的饮食模式以减少其心血管疾病的风险，例如： 地中海饮食或 DASH 饮食模式或两者的组合；其膳食模式包括：坚果（≥ 30 g/日）、豆类（≥ 4 份/周）、橄榄油（≥ 60 mL/日）、总纤维（≥ 30 g/日）、全谷物（≥ 3 份/日）以及富含水果和蔬菜的饮食模式（≥ 5 份/日）； 低糖负荷或低糖指数膳食模式； 素食饮食模式。 2 易患心血管病人群的危险因素筛查 超重或肥胖者 注意病人有无进食异常、抑郁和精神障碍。 在适当的时候，获得更多的健康调查（如肝酶检测、睡眠试验以及与超重/肥胖相关的指标）。 糖尿病危险因素筛查 对所有 40 岁及 40 岁以上的人每 3 年检测空腹血糖 (FPG) 和/或糖基化血红蛋白 (A1C) 水平并使用风险计算器。对糖尿病高危风险的个体，每 6～12 个月 检测 FPG 和 A1C。考虑在 FPG 为 6.1～6.9 mmol/L 和/或 AIC 为 6.0%～6.4% 的个体进行 75 g OGTT 的 2 hPG 检测。 额外的 2 型糖尿病风险因素包括但不限于： 40 岁以上人群； 2 型糖尿病的一级亲属； 高危人群的成员（非洲、阿拉伯、亚洲、西班牙裔、土著/南亚裔；社会经济地位较低）； 糖尿病前期、妊娠糖尿病（GDM）或巨大胎儿分娩史； 与糖尿病可能相关的微血管或心血管终末器官损害； 服用了导致血糖升高的药物（糖皮质激素、非典型抗精神病药、他汀类药物、高活性抗逆转录病毒疗法、抗排斥药物）。 血管危险因子筛查 HDL-C 男性<1.0 mmol/L，女性<1.3 mmol/L；甘油三酯 ≥ 1.7 mmol/L；高血压；超重；腹部肥胖；吸烟。 高血压 使用标准化的 BP 测量技术和检测设备，包括自动化诊室 BP 测量（AOBP）、诊室手工血压测量、动态血压监测和家庭血压监测。上臂电子（示波）测量装置优于听诊。请注意以下事项： AOBP（首选）：收缩压（SBP）为 135 mmHg 或舒张压（DBP）为 85 mmHg 时，显示血压升高。 非 AOBP：当 SBP ≥ 140 mmHg 或 DBP ≥ 90 mmHg 时显示血压升高；当 SBP 为 130-139 mmHg 和/或 DBP 为 85-89 mmHg 时，为高正常血压。 动态血压监测：清醒时平均 SBP ≥ 135 mmHg 或 DBP ≥ 85 mmHg，或 24 小时平均 SBP ≥ 130 mmHg 或 DBP ≥ 80 mmHg 诊断为高血压。 家庭血压监测：平均 SBP 为 1355 mmHg 或 DBP ≥ 85 mmHg 诊断为高血压。 对于那些大臂围无法使用标准上臂测量方法的患者，使用经过验证的手腕式血压计来评估血压。 评估整体的心血管风险。 血脂异常 筛查年龄在 40 岁及以上的男性和女性（或绝经后妇女）的血脂。及早筛查那些风险增加的族群（如南亚裔）。 筛查具有以下特征的任何年龄患者的血脂： 有动脉粥样硬化的临床证据； 腹主动脉瘤、糖尿病、动脉高血压、慢性肾脏疾病、肥胖症、炎症性疾病、HIV 感染、勃起功能障碍、慢性阻塞性肺病、妊娠期高血压疾病； 新近仍在吸烟； 心血管疾病家族史。 心力衰竭 测量 B 型利钠肽 (BNP)/N 端前体利钠肽 (NT-proBNP) 的水平，对呼吸困难原因不明的患者帮助确认/排除心力衰竭的诊断。 在开始抗癌治疗之前，评估接受有潜在心脏毒性药物治疗的患者的左室射血分数（LVEF）。 危险分层 每 5 年对 40～75 岁的男性和女性进行一次心血管风险评估，或者每当患者的预期风险状况发生变化时，使用改进的 Framingham 风险评分 (FRS) 或心血管寿命期望模型 (CLEM)，指导对主要心血管事件的预防性干预。 计算和讨论患者的「心血管年龄」，以提高他们降脂达标的可能性，以及他们血压不达标的问题。与病人分享风险评估结果，以便共同决策，并提高他们治疗达标的可能性。 3 心血管疾病患者的危险评估 心力衰竭 对已知/怀疑心力衰竭患者进行多维度的评估：虚弱程度、认知障碍、痴呆和抑郁；所有这些因素都可能影响治疗、治疗依从性、随访或预后。 有液体潴留或充血、或伴明显肾功能不全的心力衰竭患者，每天早晨监测体重。 脑卒中 对于那些有中风风险或曾经中风的人，评估血管疾病危险因素，有无不健康生活方式，是否口服避孕药或接受激素替代疗法。向有中风风险的个人提供关于生活方式和可能改变风险因素的信息和咨询。 高血压 诊断为高血压患者的实验室检查包括以下指标： 尿液分析 血液生化分析（钾、钠、肌酐、FBG 和/或 A1C、血清总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、非 HDL-C、TGS）；禁食/非禁食的血脂。 标准 12 导联心电图 超声心动图或核素显像评价高血压合并心力衰竭患者的左室射血分数。 建议对高血压患者定期进行家庭血压监测，尤其是那些患有糖尿病、慢性肾脏疾病、怀疑依从性不良、表现出白大衣效应或隐匿性高血压的患者。 4 治疗的靶目标 糖尿病 所有的糖尿病患者应遵循全面、多方面的降低心血管病风险的方法，包括以下内容： 糖尿病（1 型或 2 型）早期应使 A1C＜7%；SBP＜130 mmHg 和 DBP80 mmHg。 大多数成人糖尿病需接受额外的血管保护药物； 达到和维持健康体重；健康饮食，有规律的体育活动和戒烟。 血脂异常 为降低 CVD 事件的风险，建议 LDL-C 的目标水平始终<2.0 mmol/L 或>50% 的 LDL-C 以减少 CVD 事件和死亡。其它的血脂指标：包括载脂蛋白 B（ApoB）水平＜0.8 g/L 或非 HDL-C 水平＜2.6 mmol/L。 高血压 对于血压正常的个体（为了避免发生高血压）或高血压患者（为了降低血压），除了日常生活所需的活动外，临床医生应推荐每周 4～7 天、每天 30～60 分钟的中等强度的运动。 对于年龄 ≥ 50 岁的 SBP 超过 130 mmHg 的高危的高血压患者，SBP 水平要求低于 120 mmHg。可使用 AOBP 测量来指导强化治疗；某些高危患者不宜纳入强化管理。 对于没有靶器官损害或其它 CV 危险因素，并且平均 DBP ≥ 100 mmHg 或平均 SBP ≥ 160 mmHg 的患者，给予处方降压治疗。存在靶器官损害或其它 CV 危险因素的情况下，强烈推荐对平均 DBP ≥ 90 mmHg 或的测量或 SBP ≥ 140 mmHg 的患者进行抗高血压治疗。 脑卒中 卒中急性期后，使用降压治疗，血压的靶目标＜140/90 mmHg。 肥胖 推荐全面的健康生活方式干预，包括饮食改善计划作为肥胖成年人体重管理策略的一部分。久坐而缺乏运动的个体开始轻度的活动并逐渐增加运动量。鼓励所有肥胖的人考虑开始一个积极的锻炼计划，咨询他们的医生或健康护理团队的专业人员。 5 降低 CVD 风险的药物和治疗 冠心病与缺血性心脏病 对于那些患有 CVD 的患者，使用低剂量乙酰水杨酸（ASA）治疗（81 mg）来预防 CV 事件。 糖尿病 使用他汀类药物降低 1 型或 2 型糖尿病患者的心血管风险，其特征如下： 并存临床 CVD； 年龄大于 40 岁； 年龄＜40 岁但糖尿病＞15 岁； 微血管并发症； 由于存在其它 CV 危险因素而需要治疗（基于 2016 年加拿大心血管协会诊断和治疗血脂异常的指南） 为了降低发生主要心血管事件的风险，现有降糖药物不能达到血糖靶目标的成人 2 型糖尿病和临床 CVD 患者，添加有证据表明可使心血管预后获益的抗高血糖药物，如恩格列净（empagliflozin）、利拉鲁肽（liraglutide）或卡格列净（canagliflozin）。为了降低心力衰竭入院的风险，可以添加钠-葡萄糖协同转运体蛋白 2（SGLT2）抑制剂，该抑制剂表明可以减少住院患者的心力衰竭。 使用已证实具有血管保护作用剂量的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），用于有下列任何一种情况者：临床 CVD，年龄 ≥ 55 岁，附加心血管风险因子或终末器官损伤（蛋白尿、视网膜病变、LV 肥大）或微血管并发症。 血脂紊乱 血脂管理应包括使用他汀类药物治疗，以减少高危情况下的 CVD 事件和死亡。高危情况下的个体包括临床动脉粥样硬化、腹主动脉瘤、大多数糖尿病、年龄>50 岁的慢性肾病和 LDL-C 水平 ≥ 5.0mmol/L 的患者。 对于那些尽管接受了他汀类药物治疗，但 LDL-C 未能达目的患者，可将他汀类药物与二线降脂药物联合。 血脂管理还应针对 LDL-C 水平 ≥ 3.5mmol/L 的中等风险的个体 (改良 FRS 10%～19%)，给予他汀类药物治疗，以减少 CVD 事件的风险。也可考虑对另一类中等风险人群，即 LDL-C 水平<3.5mmol/L 但载脂蛋白 B 水平 ≥ 1.2 g/L 或非 HDL-C 水平 ≥ 4.3 mmol/L 者，或对年龄至少 50 岁的男性和年龄至少 60 岁并具有一个或多个 CV 危险因素的妇女进行他汀类药物治疗。 心力衰竭 采用三联疗法治疗大多数射血分数降低的患者（HFrEF）。该方案包括 ACEI（不耐受患者用 ARB）、β受体阻滞剂，以及没有禁忌症的醛固酮受体拮抗剂（MRA）。 使用袢利尿剂来控制充血和周围水肿的症状。 合并非瓣膜性心房颤动（AF）的心力衰竭患者，应选择新型口服抗凝剂（NOACs）预防中风。应根据患者的具体特征（如年龄、体重、肾功能）来指导治疗剂量。 尽管采用了指南导向的药物治疗 ( guideline-directed medical therapy ,GDMT) 但仍持续有症状的 HFrEF 患者，应使用血管紧张素受体脑非肽酶抑制剂（ARNI），而不是 ACEI 或 ARB 来减少 CV 死亡、心力衰竭入院和症状。 高血压 初始治疗可选择单药或单片复方制剂（SPC）。 推荐的单药治疗选择如下： 噻嗪型或噻嗪样利尿剂（选择长效药） β受体阻滞剂（年龄＜60 岁） ACEI（非黑人患者） ARB 长效钙通道阻滞剂（CCB） 推荐的 SPC 组合是 ACEI 与 CCB、ARB 与 CCB，ACEI 或 ARB 与利尿剂的组合。 单药治疗使用噻嗪类或噻嗪型利尿剂时注意避免低钾血症。 β受体阻断剂或 CCB 均可作为合并稳定型心绞痛患者的初始治疗，但既往无心力衰竭、心肌梗死史或冠状动脉旁路手术史。 不推荐α-阻滞剂作为没有合并症的高血压患者的一线药物；不推荐β-受体阻断剂作为一线治疗用于 60 岁以上的单纯高血压患者，不推荐 ACEI 作为一线药治疗单纯高血压的黑人患者。然而，这些药物可用于某些并存病或联合其它药物治疗患者。 脑卒中 根据临床情况，适当选择 ASA（80～325 mg）、ASA（25 mg）联合缓释的双嘧达莫（200 mg）或氯吡格雷（75 mg）。 对短暂性脑缺血发作、缺血性中风和非瓣膜性房颤患者进行口服抗凝治疗。直接非维生素 K 抗凝药（DOACS）优先于华法林用于大多数房颤患者的抗凝治疗。选择口服抗凝剂时需考虑患者特定的标准。详情请参阅冠心病的一级预防和二级预防。 参考资料： Tobe SW, Stone JA, Anderson T, et al. Canadian Cardiovascular Harmonized National Guidelines Endeavour (C-CHANGE) guideline for the prevention and management of cardiovascular disease in primary care: 2018 update. CMAJ. 2018 Oct 9;190(40):E1192-206. |
|
|
