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高血压是引起心脑血管疾病的罪魁祸首之一，早期发现并积极治疗，就可以大幅降低心脑血管疾病的发生率。但在临床实践中，经常会遇到一些难题，如单纯收缩期高血压、清晨高血压、体位性血压变异、餐后低血压、多病共存和难治性高血压等。 在中国心脏大会（CHC）2018上，河北省人民医院李刚医生代表河北省人民医院郭艺芳教授分享了几个降压治疗的小技巧。 单纯收缩期高血压 单纯收缩期高血压是指收缩压（SBP）≥140 mmHg，舒张压（DBP）＜90 mmHg。单纯收缩期高血压在老年人中最为常见。 图1 单纯收缩期高血压的诊治流程 清晨高血压 清晨高血压是指清晨醒后1小时内家庭血压≥135/85 mmHg，或起床后2小时的动态血压记录≥135/85 mmHg，或早晨06:00~10:00诊室血压≥140/90 mmHg。 常用的给药方法包括： ➤临睡前给药 ➤清晨给药 ➤使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物 ➤使用药物定时释放制剂（COER） 图2 清晨高血压的处理流程 体位性血压变异 体位性血压变异包括体位性低血压和卧位高血压。体位性低血压又称直立性低血压（OH），是指从卧位转为立位后3min内出现SBP下降≥20 mmHg，或/和DBP下降≥10 mmHg。卧位高血压是指卧位时SBP≥140 mmHg或/和DBP≥90 mmHg，立位时血压不高，甚至降低。 病因及诱因： ➤衰老导致心血管系统退行性改变，压力感受器敏感性减退 ➤某些药物，如抗高血压药物、某些抗精神疾病药物、三环类抗抑郁药物、抗肿瘤药物等 ➤合并临床情况及并存疾病，致使血容量不足的系统性疾病以及自主神经功能障碍等 对于体位性血压变异患者，应首先采用非药物治疗（表1）。 表1 非药物治疗方法 体位性血压变异的药物治疗： （1）体位性低血压： ➤容量扩张剂，如9-α氟轻考地松 ➤血管收缩剂，如盐酸米多君、麻黄碱 ➤辅助药，如红细胞生成素等 （2）卧位高血压： ➤降压药物治疗应当限制在夜间 ➤应用短效药物 ➤起床和正常活动后血压不高时就需要停用药物 图3 体位性血压变异的诊治流程 餐后低血压 高血压患者如果餐后发生头晕、晕厥、乏力、跌倒或心绞痛等心脑缺血症状时应怀疑餐后低血压（PPH）的存在，特别是帕金森、糖尿病、高血压或肾衰者。 图4 餐后低血压诊断 临床特点： ➤餐后一过性脑缺血等心脑缺血症状：头晕、晕厥、跌倒、心绞痛、无力、恶心、视力模糊 ➤进餐后血压最低点出现在餐后30~60 min ➤多于餐后2 h 内逐渐恢复基础血压值 ➤SBP下降可达80 mmHg，DBP可达45 mmHg 非药物治疗： ➤餐前饮水：饮水350~480 ml可以减少餐后SBP下降达20mmHg ➤低糖摄入：因为高碳水化合物易诱发PPH ➤少量多餐：同样热卡摄入分6餐比分3餐PPH发生少且症状轻 ➤餐后取坐、卧位：由于PPH与直立性低血压常常合并 ➤餐中禁酒：饮酒易诱发，血液透析患者避免血透时进食 ➤餐间服药：避免餐前服用降压药，宜在两餐之间服用 药物治疗： 使用减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物。咖啡因、阿卡波糖、古尔胶（Guar Gum）和善宁是最常用的能够改善餐后低血压的药物。 图5 餐后低血压的诊治流程 多病共存 老年高血压常与多种疾病并存，如脑血管病、心脏疾病、及肾脏疾病等。我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。 处理原则为进行个体化的综合防治，并合理选择降压药物。目标血压应努力控制在＜140/90 mmHg。 ①合并冠心病：应首选β阻滞剂和ACEI，如无禁忌证，应早期使用；血压难以控制的老年冠心病，或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB加硝酸酯。 ②合并心力衰竭：如无禁忌证，可选用ACEI/ARB、β阻滞剂和利尿剂。尽量避免使用CCB，对血压难以控制者，可选用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB（非洛地平或氨氯地平）。 ③合并糖尿病：应用ACEI/ARB在降压同时可改善糖代谢、内皮功能，降低尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生，尤ARB具有更好的肾脏保护作用，故应优先选用。 ④合并脑卒中：急性脑卒中降压应平稳，对慢性期脑血管病的老年高血压患者，关键是维持脑血流量；血压目标为140/90mmHg；可优选长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等。 ⑤合并心房颤动：荟萃分析显示ACEI/ARB可显著降低心房颤动并心衰患者的房颤复发，可首选；对持续性快速房颤可用β阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制心室率。 ⑥合并肾功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，减少终末期肾病的发生，可首选，但应监测血肌酐和电解质水平；当降压疗效未达标时，可加用长效二氢吡啶类CCB，有液体潴留倾向，可联用小剂量襻利尿剂。 图6 高血压多病共存的诊治流程 难治性高血压 难治性高血压是指在改善生活方式基础上，足量应用了3种不同机制降压药物（包括利尿剂），或至少需要4种药物才能使血压达标。流行病学资料显示，难治性高血压的患病率大约在5%~30%，高龄和肥胖患者中发生率更高。 原因筛查： ➤判断是否为假性难治性高血压：测压方法不当、单纯性诊室高血压等。应结合家庭自测血压、动态血压监测判断 ➤寻找影响因素：如药物应用相关的原因；未改变不良生活方式或改变失败；容量负荷过重；伴慢性疼痛和长期焦虑等 ➤排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查 处理原则： ➤转高血压专科治疗 ➤去除影响因素：提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入 ➤联合方案：3种药的方案，如A+C+D、C+A+B、A+D+α；效果仍不理想者可4药联合，如上述3药方案中再加用一种未用的降压药，如螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂 （可乐定）等 图7 难治性高血压的诊治流程 相关阅读 糖尿病合并高血压患者的降压治疗 糖尿病与高血压是经常伴随出现的两种常见慢性病。糖尿病合并高血压患者的心血管风险极高，需要更为合理的降压治疗方案，才可充分发挥这种最有效的心血管药物治疗手段的作用，降低发生心、脑血管并发症的风险。广东省心血管病研究所、广东省人民医院陈鲁原教授，结合近年在糖尿病合并高血压患者降压治疗方面的临床试验及研究进展，对糖尿病患者如何降压治疗予以详细讲解。 一、糖尿病合并高血压的流行现状
二、糖尿病合并高血压患者的血压目标值
三、糖尿病合并高血压患者的降压策略
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