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刘渡舟:苓桂术甘汤演变的6个方你都知道吗?

2019-01-17  扑克脸277

漫谈水气上冲及苓桂剂的证治

讲述/刘渡舟 整理/薛光耀


在《伤寒论》、《金匮要略》里,“水气”有两个含义:一是指水肿,一是指水饮。此水饮与“四饮”的含义不同,它具有上冲的特性。


  • “水气”到底是什么?


继仲景之后,历代医家对“水气”这一概念的认识,颇不一致。有认为“水气”是指水之寒气,如成无己注“水气上冲”曰:“水寒相搏,肺寒气逆”;又有认为“水气”即水饮,如钱天来云:“水气,水饮之属也”。


我认为成氏、钱氏的见解,似乎只各自说对了一半。因为水与寒、水与饮,往往协同为病,“水”乃言其形,“寒”乃喻其气,“饮”则指其邪。所以,“水气”的概念,应既指水饮,又包括水寒之气,这样理解似较为恰当。


  • “水气上冲”的病机


现在着重谈谈水气上冲。水气上冲的病机与心、脾、肾的阳气虚衰有关。心、脾、肾三脏之阳气健旺,则不致产生多余水寒之气上冲之证。心属火,上居于胸,能行阳令而制阴于下。若心阳不足,坐镇无权,不能降伏下阴,则使寒水上泛,而发为水气上冲。脾气之虚,不能制水于下,水无所制,也易上冲而为患。肾主水而有主宰水气的作用。如肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则亦可导致水气上冲。


  • “水气上冲”的起点和终点


关于水气上冲的起点和终点,观《伤寒》、《金匮》,可知有两处:一起于心下,上冲至头;一起于脐下(少腹),上冲至咽喉。


  • “水气上冲”的临床表现


水气上冲的证候,可表现为“奔豚”证,即患者自觉有气从少腹上冲至咽喉,并可有腹胀、胸闷心慌、咽喉憋闷感、短气、濒死感等,气下行则诸症皆除。亦可表现为心下逆满,气上冲胸,头目眩晕等。


“逆”即水寒之气上逆,“满”即心下(胃脘)痞满。水气上冲,邪干心肺,则出现胸闷、咳嗽、喘息、心悸;上冲至咽喉,则咽喉不利、憋闷异常,上干清窍,则头痛、眩晕、耳鸣耳聋、鼻不闻香臭等等。


  • “水气上冲”证的诊断


“水气上冲”证的诊断,亦离不开四诊。如望诊,主要望病人的气色,舌象。水为阴邪,阴来搏阳,水来克火,故面色黧黑,甚者可出现水斑,类似孕妇的妊娠斑。舌象可表现为舌质淡嫩,舌苔水滑。切诊多为脉沉紧或沉弦,沉弦脉主水与饮,紧脉主寒。


  • 用苓桂剂治疗“水气上冲”


水气上冲的治疗,当以温阳降冲,化饮利水为法。选用茯苓、桂枝组成的方剂(简称“苓桂剂”),随证化裁。下面以苓桂术甘汤为重点,结合自己的经验,谈谈苓桂剂的证治。


苓桂术甘汤以苓、桂为君,白术、炙甘草为臣。茯苓在方中的作用有四个方面,即甘淡利水消饮,宁心安神定惊,行治节之会、利肺气以通调水道,健脾助白术以利水湿


桂枝在方中有三个作用:即通胸阳而消饮,下气降冲,补心阳以制水饮。若无桂则茯苓不能通心阳而降冲逆,无苓则桂枝不能化饮利水。因此,苓、桂配伍,相辅相成,实为通阳降冲,化饮利水之主药。


  • 从苓桂术甘汤演变的方剂


方中更以白术健脾制水,炙甘草助桂以通心阳。苓桂术甘汤实为苓桂剂的代表,通过加减,从苓桂术甘汤又演变出许多方剂,如;


1.苓桂芥甘汤(茯苓、桂枝、甘草、白芥子):用治水气挟肝气上逆,咳吐痰涎之证。


2.茯苓甘草汤(苓、桂、甘草、生姜):治胃虚水停证,小便利或不利。


3.五苓散:治“水逆”症,又治“瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩”。(《金匮要略》)


4.苓桂甘枣汤:治心阳虚之“脐下悸,欲作奔豚”证,用甘澜水煎,义在不助水邪。


5.苓桂茜红汤(苓桂术甘汤加红花、茜草):治疗冠心病属心阳虚者,疗效颇满意。本方加牛膝治疗高血压病(心阳虚型)效果亦较好。


6.苓桂杏苡汤(苓、桂,杏仁、苡仁):治水气挟湿,头晕、咳嗽、痰多、胸闷、小便不利、舌苔腻之证。


以上谈了“水气上冲”证及苓桂剂的证治。“水气上冲”证临床常见于各种心脏病,如冠心病、风湿性心脏病、心肌炎等。


苓桂剂的运用不止这些,如茯苓桂枝五味甘草汤治疗服小青龙汤后产生的坏病,茵陈五苓散治湿重于热之黄疸等等,这里不再一一详述。

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