专家说 | 李映桃教授：产后出血如何评估血量？如何诊断与处理？

产后出血是全球孕产妇死亡的首要原因，是悬在每位妇产科医生头上的一把尖刀。

如何掌握产后出血的处理时机、如何预防和监护是每个妇产科医生应该深入思考的问题。

上期我们为大家分享了来自广州医科大学附属第三医院广州重症孕产妇救治中心的一例产后出血抢救病例：

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今天就为大家带来相关病例讨论和启示。

产后出血救治中

需注意的几个技术问题

（一）关键在于出血量的准确评估！

所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。

 

值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、 妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。

 

错误低估将会丧失抢救时机。

1

测量方法

● 目测法

● 容积法

● 称重法

● 面积法

● 测量HCT-Hb法

● 比色法

● 临床法

● 休克指数法

 

突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同。

称重法和容积法，为产房常用的快速评估出血量方法：

称重法和容积法

称重法

容积法

阴道分娩时有限的产后出血评估方法对产后出血量的估计不准确而导致产后出血率常低于实际，产后出血量的评估常常为实际的50-60%。红细胞压积水平降低10%也可用于产后出血的诊断；但血红蛋白水平和红细胞压积都不能反映出当前患者的血循环状态。若产妇出现心动过速或低血压症状的，其实际失血量可能已经达到总血容量的25%（大约或超过1500mL）。

 

最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，体现失血性休克的严重度。

 

妊娠末期总血容量的简易计算方法为：

 

非孕期体质量( kg) x7%×( 1+40%)

 

或非孕期体质量(kg)x10%

失血量占血容量各项比例中监测指标的变化

——转盘核心

出血1000ml内无明显临床症状和体征，难以觉察。基层医院可借助转盘帮助评估出血量并指导容量复苏。

产科出血快速评估转盘

 （二）重视产后出血严重度诊断标准

一般产后出血：阴道产后24h出血量≥500ml，剖宫产后出血量≥1000ml。

严重产后出血：失血速度>150 ml／min；突然失血超过1500~2000ml；3 h内出血量超过血容量的50％；24 h内出血量超过全身血容量。

难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

该例患者，孕前体重48.5kg，总血容量4850ml，产后50min，出血1650ml，占34%；产后1h25min，共出血2400ml，占49.5%。

本例主要应用称重法和容积法计量出血量，诊断严重产后出血、难治性产后出血。

(三)产后出血的预防和处置要规范

——按指南建议预警并处置

按出血量，分3级预警，相应MDT团队出击。

处置

个体化查病因4Ts，对应精准化止血技术

 

Tone——子宫收缩乏力（70-90%）

   

Trauma——生殖道损伤、子宫内翻（20%）

   

Tissue——胎盘因素（10%）

   

Thrombin————凝血功能异常（1%）

本例产后出血情况及处理

（1）产后50min累积出血1650ml（一级和二级预警处理）

（2）产后出血＞1500ml后的相应监护和处理（三级预警）

（四）关于产后出血的止血技术选择

及其效果评估

1

重视宫缩乏力处理的有效性评估

缩宫药的使用：预防和治疗：模拟产后子宫的复旧生理。

缩宫药

止血药物

如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00 g静脉滴注或静脉注射，用量为0.75~ 2.00 g。

 

如果需要超过一个剂量的药物来治疗子宫收缩乏力、应该去病人的床边评估并按摩子宫，直到宫缩乏力已解决。若宫缩乏力已解决或足量宫缩剂不能解决而仍活动性出血，需考虑外科止血技术的及早使用。

2

容量复苏和对因（止血）并举

如果产科医院的产房和手术室没有最新的基于创伤性大量失血而建立的容量复苏方案，立刻创建之。输血方案建议浓缩红细胞：血浆：血小板为1:1:1.

 

输血目标：Hb＞8g/L，纤维蛋白原1.5-2g；APTT/PT小于1.5倍正常值。

 

正在出血或出血新近停止的产妇伴发少尿，利尿剂不主张使用。

 

治疗产后出血不能单纯对症-容量复苏，需对因止血治疗—特别注意子宫破裂、胎盘残留和植入、盆腔血肿等仅单纯容量复苏加宫缩剂治疗常常无效。

何时启动MTP

难确定！估计已失血量、预计再失血量、何时可能止血等综合评估，推荐的产科大出血启动大输血方案的指征：

①2小时内可能将替换≥50%血容量；

②短期内（1-2小时）已输注≥4单位红细胞但出血尚未控制；

③出血尚未控制且收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分。

本例有指征启动，进入OR后启动了MTP，但血小板的输注欠及时(血库和血站无库存)。保障血供、氧供、能量供应以及内环境稳定，高级生命支持达到重要脏器功能维持。

维持良好的呼吸功能     

SpO2>90%、PaO2 >60mmHg

 确保循环功能的稳定

 MBP>65mmHg 、CVP 8-12 cmH2O

 SBP ≥90mmHg：适当的器官灌注

 避免DBP≥130mmHg：终末器官损害

防治肾衰竭

尿量>0.5ml/kg.min

3

选择“最恰当”的止血技术

血管造影栓塞并不意味着能常规奏效并用于急性严重的产后出血----若预见产后出血导致的死亡以分钟计算而非以小时计算，子宫切除可能为最好的选择。

子宫血管结扎术

盆腔血管结扎术

评价：英国（经筛选后纳入46个研究）

目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，而要进行随机对照研究是困难的。

 

创伤性最小且最快速的方法，建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试。

 

本例在产房，使用缩+压+扎技术，效果不佳，出血速度极快，产后20min，出血量＞1000ml，使用盆腔血管栓塞已无空间和时间，子宫切除术可能就是最优选择。

（五）临床羊水栓塞的诊断和处理

日本妇产科学会提出：

1、孕妇或产后12h；

2、出现下列1种或多种严重状况：

（1）心脏骤停；

（2）产后2h不明原因的严重出血，出血量≥1500ml；

（3）DIC；

（4）呼吸衰竭。

3、对上述症状缺乏其他有意义临床解释。

 

羊水栓塞即为ICU疾病，一旦发生，需多学科协助抢救。

诊断标准没统一，怎么办？

羊水栓塞有70%发生于产时，11%在阴道分娩后，19%在剖宫产术后；

虽然羊水栓塞均有低氧血症、低血压、DIC的“三低”表现，但具体表现则取决于受累的脏器和系统，目前国际上缺乏统一的诊断标准。

羊水栓塞目前是一个临床诊断，不建议根据实验室检查就肯定或否定羊水栓塞的诊断。

美国AFE国家诊断标准 

absence of a single gold standard

①产妇出现急性低血压或心脏骤停；

② 产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止；

③ 产妇凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重出血；

④ 上述症状发生在子宫颈扩张子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30min内；

⑤ 对上述症状缺乏其他有意义的解释。

本例虽然产后2h内不明原因的严重出血，出血量≥1500ml，有多种羊水栓塞的高危因素（经产妇，40岁高龄、胎膜早破、前置胎盘、宫缩强产程快，总产程01时05分），临床高度怀疑羊水栓塞是可以的，但最后不诊断羊水栓塞，产后出血原因：宫缩乏力、前置胎盘、产道裂伤，以及产后出血继发DIC。

（六）如何整体评价产后出血团队抢救？

PDCA

产房内抢救总体评价

1个团队：团队抢救意识强，呼救及时。二、三级预警均体现MDT，参与抢救学科包括：超声科、重症医学科、输血科、麻醉科。

 

2个核心：容量复苏技术：产房内欠理想，未及时启动MTP，输血比例未达到：1:1:1（可能与评估出血速度和止血效果欠准确有关，更可能是出血速度过快，配血过程所需的时间有关，在申请新鲜冰冻血浆后，一般需要花费30 min解冻血浆），产后1小时25分共出血2400ml，尿量50ml。输入晶体2470ml，红细胞3.5U，带普浆400ml。

 

止血技术：宫缩剂+按摩+裂伤缝合+球囊+阴道填塞。技术的使用得当，效果不佳时及时加用其它技术（如宫颈钳夹或缝合宫颈3点9点裂伤技巧），更早介入栓塞或手术室剖腹探查（提早25-30min）是否更佳临床值得商榷。

 

3个小组：分工明确，3级预警：清晰准确：

一级预警

产时出血250ml+产后15min出血300ml=550ml

团队：产科二值+一值+2个助产士+超声

 

查病因：宫缩乏力

 

止血方法：按摩子宫、宫缩剂（宫缩素30u+卡前列腺素1支）

 

容量复苏：乳酸钠林格氏液500ml+缩宫素10u

二级预警

产后15-50min。出血1650ml输血：红细胞2U ，补液2000ml

团队：产科三值+超声科+输血科

 

止血方式：缩宫素20U、缩宫素10U静滴、卡前列腺素氨丁三醇250ug肌注；麦角新碱0.2mg、氨甲环酸10ml、葡萄糖酸钙10ml，裂伤缝合，宫腔球囊填塞

三级预警

产后50min-1小时25分

团队：产科团队，增援超声科、重症医学科、输血科、麻醉科等

 

总结：共出血2400ml，尿量50ml

 

容量复苏：输入晶体2470ml，红细胞3.5U，带普浆400ml，升压药去甲肾上腺

 

止血方式：宫缩剂+按摩+裂伤缝合+球囊+阴道填塞

 

转手术室行剖腹探查术

 

时机稍迟--家属沟通及医生经验可能有一定相关性。

4大原因：该例出血原因：宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素（前置胎盘）、凝血功能异常（继发于严重产后出血）

5个止血方法：缩+压+扎技术，效果不佳，使用栓塞或子宫切除技术有值得商讨的空间和时间。

手术室内抢救总体评价

容量复苏：1:1 ，达标。术后转入ICU复查:Hb71g/L，凝血功能基本正常。

总计出血2000ml，总输血输液4958ml（其中红细胞8U（1600ml），普浆600ml，新浆600ml，冷沉淀150ml，纤维蛋白原8g，万汶500ml，晶体1500ml）。尿液开始为淡红，后转为淡黄清亮，尿量950ml。

止血技术：保留子宫的压迫性缝合技术失败，行次全子宫切除术。

（七）本例产后出血能预防吗？

前置胎盘的分类如下图，分三类：

本例2018-03-20 孕34周，盆腔MRI提示：1.边缘性前置胎盘；胎盘与子宫肌层后下壁局部附着面欠光滑，血管流空信号稍丰富，不完全排除胎盘粘连。 

阅片：胎盘下缘达宫内口

 按照中华医学会妇产科学分会产科学组

《前置胎盘的临床诊断与处理指南2013》

择期终止妊娠：择期剖宫产，为目前处理前置胎盘的首选。对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠36周后终止妊娠。无症状的完全性前置胎盘，妊娠达37周，可考虑终止妊娠；边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。

阴道分娩：边缘性前置胎盘、低置胎盘，出血少，枕先露；部分性前置胎盘，宫颈口已扩张，估计短时间内可以结束分娩者，在有条件的医疗机构，备足血源的同时可在严密监测下行阴道试产(证据等级：Ⅱ-2A)。经阴道分娩而发生产后出血，胎盘剥离面的止血方法参考剖宫产时的处理。

常规治疗方案

子宫切除术适应证：胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血(数分钟内出血>2000 ml)及保守治疗失败者。

有文献报道，立即切除子宫的患者死亡率为5.8％-6.6％，试图保留子宫的患者死亡率为12.5％～28.3％。

无生育要求可作为子宫切除术的参考指征。

若按2018年RCOG前置胎盘及胎盘植入诊治指南

所有超声诊断前置胎盘和多数低置胎盘需剖宫产。若胎盘下缘距内口1-20mm，剖宫产率为40-90%。低置胎盘阴道分娩时，做好急诊剖宫产和输血准备。

对于有阴道出血或其他早产风险的前置胎盘或低置胎盘患者可考虑34+0至36+6周间终止妊娠。（2018，C级）

对于病情不复杂的前置胎盘患者，可考虑妊娠36+0至37+0周间终止妊娠。（2018，C级）

如果药物无法控制出血，应尽早启动宫腔填塞和/或手术止血，宜早不宜迟。有条件者，应紧急启用放射介入技术。（2018，C级）

如果通过药物和手术干预保守治疗仍无效，推荐及早行子宫切除。（2018，D级）

本例临床处置：产前出血7次，不复杂前置胎盘，若患者处置按RCOG建议在36-37周择期CS，是否更好难以判定。按中国指南，边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠，但其经产妇，37周，胎膜早破，无活动出血，临产入院，产程快，总产程仅1小时5分，欠缺时间充分准备，但产科医护快速反应，在常规止血方案效果不佳及时剖腹探查，MDT抢救成功。本例的临床经过，充分说明产后出血难于预测和预防，RRT及MDT是保障产后出血抢救成功的关键，而产科急救快速反应团队演练，是锻炼队伍能打硬仗的高效培训模式。

除了产后出血外，孕妇在分娩过程还隐含着其他许多不确定的危险因素，如羊水栓塞、肩难产、胎儿窘迫、新生儿窒息等风险。这些风险往往在瞬间发生，来势汹汹，增加了孕产妇、围生儿死亡率。

鉴于产科病情突变、易变、多变，在产房建立能够在孕产妇病情发展初期时即采取有效地处置措施显得尤为重要。本次我们邀请了李映桃教授，推出《六大产科急救快速反应团队演练及技术操作规范》精品课，希望能对大家有所帮助。

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4、新生儿复苏团队演练之规范性复苏技术示范（2）

5、围生期心肺复苏快速反应团队演练及技术操作示范（1）

6、围生期心肺复苏快速反应团队演练及技术操作示范（2）

7、脐带脱垂急救快速反应团队演练（1）

8、脐带脱垂急救快速反应团队演练（2）5分钟即刻剖宫产演练

9、肩难产急救快速反应团队演练及技术操作示范

10、《六大产科急救快速反应团队演练及技术操作规范》答疑

导师介绍

导师介绍

李映桃教授

广州医科大学附属第三医院

广州重症孕产妇救治中心

主任医师/教授/硕士研究生导师。广东省保健协会母婴安康分会主任委员，广州市医师协会母胎医学分会主任委员，广东省女医师协会围产保健专家委员会副主任委员，广东省围产学会委员，并为其中产后出血学组副组长。广东省医疗事故鉴定专家成员； “产科急救快速反应团队演练培训”为国家级继续教育培训项目和广东省适宜技术推广项目，专为基层医院设计、简便易学，并已在广东省十几家基层单位推广，备受欢迎。

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