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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2020年2月第36卷 第2期 作者姓名：顾蔚蓉，李笑天 作者单位：复旦大学附属妇产科医院，上海200011 基金项目：国家重点研发计划（2016YFC1000403） 电子信箱：guweirong163@163.com 摘要：子痫前期以发病异质性、临床表现多样性、母胎预后差为其特点，针对疾病高危人群的管理、严重并发症的预警、关键环节核查的标准化管理以及定期急救技能的培训和演练，是早期诊断疾病、及时判断病情和正确处理、改善母胎预后的有效手段。子痫前期是妊娠特有疾病，发病率7%～10%，由于没有明确有效的预测和治疗手段，随着疾病进展，可造成全身多器官功能损害，发生脑出血、肾衰竭、肺水肿、肝破裂、子痫发作和HELLP综合征等严重不良结局，是产科临床上导致孕产妇死亡的第2位主要原因［1］。根据死亡原因分析，其在全球范围内占孕产妇死亡的14%［2］。且子痫前期常并发胎儿生长受限、医源性早产、慢性胎儿宫内缺氧等，直接影响了围产儿的结局［3］。根据英国的每3年孕产妇死亡率和发病率调查数据显示，因子痫前期、子痫导致的死亡数在2006—2008年和2009—2011年间分别为19例和10例［4］。对既往孕产妇死亡进行分析，发现其主要死因为肺水肿和颅内出血，而其深层原因在于对于疾病未做到标准化的管理，未及时诊断子痫前期、未积极处理其严重并发症，例如未予液体限制管理、对严重高血压的治疗不足［5］。这也提示这些孕产妇的死亡可能可以避免。而在对疾病采取系统化的干预措施（包括小剂量阿司匹林用于高危人群，更为积极的对高血压急症患者进行降压治疗，液体限制管理，硫酸镁预防子痫抽搐，37周后积极终止妊娠）后，2012—2014年，英国因子痫前期、子痫导致的死亡数下降至仅2例，并在此后该病的死亡率每年低于百万分之一，2013年占孕产妇死亡的2.8%［4］，同期美国为7.4%［6］，全球为14%［2］。中国作为发展中国家，孕产妇死亡率已从2000年的30/10万降低到2018年的18.3/10万，但与发达国家比较仍有很大的差距；而且我国地区之间差异较大，同时存在孕产妇保健资源不足以及资源是否有效利用的问题。另外，随着2015年10月全面二孩政策实行，高龄孕产妇数量不可避免的增加。目前，我国尚缺乏针对高龄孕妇常见且导致严重母儿预后不良相关疾病如子痫前期的科学管理规范，且风险防控缺乏靶点。制定适合我国国情的高龄产妇子痫前期诊疗流程和技能的管理模式，并进行评价和推广实施，是迫在眉睫亟待解决的实际问题。根据子痫前期的发病异质性、临床表现多样性、病情变化多端、母胎预后差等特点，建立基于动态监测和评估的临床管理体系和质量控制体系，包括针对疾病高危人群的管理、严重并发症的预警、关键环节核查的标准化管理以及定期特殊技能的培训和演练，以达到对疾病早期诊断、及时判断病情、及时正确处理、改善母胎预后的目的。在孕前、早孕期或首诊时对孕妇尤其是高龄孕妇进行子痫前期高危因素筛查，识别其发病风险，及时进行评估和干预，是避免或降低子痫前期发病或其病情加重的重要预防措施。中国妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）中指出，子痫前期高风险因素包括：年龄≥40岁、体重指数（BMI）≥28、子痫前期家族史（母亲或姐妹）、既往子痫前期病史，以及存在的内科病史或隐匿存在（潜在）的疾病（包括原发性高血压、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等）；初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年、此次妊娠收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg（孕早期或首次产前检查时）、孕早期24h尿蛋白定量≥0.3g或尿蛋白持续存在（随机尿蛋白≥++ 1次及以上）、多胎妊娠等也是子痫前期发生的高风险因素［7］。对于存在子痫前期发病风险者，口服小剂量阿司匹林是目前国内外公认的预防措施。2014年美国预防工作组推荐，高危因素如子痫前期史、多胎妊娠、慢性高血压、1型或2型糖尿病、肾脏疾病、自身免疫性疾病（如SLE、APS）≥1项者，或中危因素如初产妇、肥胖、子痫前期家族史、社会经济地位地下、高龄（≥35岁）、个人史（低出生体重或小于胎龄儿、既往不良妊娠结局、妊娠间隔≥10年）≥2项者，应从孕12～28周起给予小剂量阿司匹林预防子痫前期发病［7］。2019年ACOG推荐可持续口服至分娩［8］。我国2015年妊娠期高血压疾病诊治指南亦作了类似推荐，具有高危因素者从孕早中期开始口服50～100mg阿司匹林预防子痫前期［7］。高龄孕妇合并血管性疾病等基础疾病的概率高于低龄孕妇，且多为再次生育，因此，应注意排查其基础疾病，了解前次妊娠有无子痫前期史，以及其具体发病因素，如合并自身免疫性疾病等建议至专科评估病情并及早治疗。对于其他特殊人群，比如钙摄入低的人群（＜600mg/d），推荐口服钙补充量至少为 1 g/d 以预防子痫前期。而其他营养干预如维生素（Vit） C、Vit E、鱼油、大蒜补剂、叶酸、VitD或限盐摄入，目前尚无充分证据表明对于预防子痫前期有效。二甲双胍、西地那非或他汀类药物对子痫前期的预防作用尚不明确，目前仍只限于临床研究，不推荐在临床应用［8］。在产科患者，因危重疾病相对罕见，正常妊娠及分娩可使母体生命体征发生明显改变，且健康女性有大量的生理储备以补偿病理紊乱，致使危及生命的疾病的早期症状可能难以识别。重度子痫前期患者可无任何症状，而上腹痛、头痛在正常妊娠孕妇中也较常见，如上腹痛常被误诊为胃肠炎。但子痫前期进展可非常迅速，识别、诊断和治疗的延误是死亡的主要原因。对子痫前期的严重并发症做到早期预警、早期干预，在疾病加重前早期识别和处理是提高子痫前期孕产妇的安全性、降低死亡率的基本要素。可以借鉴美国孕产妇安全联盟（the National Partnership for Maternal Safety，NPMS）制定的危重孕产妇预警指标，其中包括收缩压＞160mmHg或＜90mmHg、舒张压＞100mmHg；心率＜60次/min或＞120次/min；呼吸＜10次/min或＞30次/min；血氧饱和度＜0.95；尿量＜30mL/h至少持续2h以上；孕妇烦躁、神志不清、反应迟钝；子痫前期患者主诉不能缓解的头痛和呼吸急促［9］。虽然这些预警指标不仅针对子痫前期，但其预警指标中，血压、心率、呼吸、血氧饱和度以及尿量的标准、自觉头痛等都与子痫前期严重并发症相关，这些指标异常分别提示孕产妇出现严重高血压、妊娠期高血压疾病心衰、肺水肿的可能，少尿亦是有严重表现的子痫前期孕妇病情进展的标志。通过这类明确的观察指标，以及预先确定的异常标准，一旦发现异常可立即启动快速反应团队，发起紧急诊断和治疗干预措施，对降低子痫前期严重并发症导致的孕产妇死亡率有一定作用。以子痫前期最严重的阶段子痫为例，在子痫发作前数小时，多数孕产妇有前驱症状或体征，最常见如高血压（75%），头痛（持续额部或枕部头痛或霹雳性头痛）（66%），视觉障碍［盲点、视力丧失（皮质盲）、视力模糊、复视、视野缺损（如同侧偏盲）、畏光］（27%），右上腹或上腹部疼痛（25%），无症状（25%）［10］。可采取的识别和干预措施包括：（1）产前检查中定期测量血压、关注孕妇主诉，可以早期识别子痫前期，避免70%的子痫发作。（2）子痫前期患者应用硫酸镁可以预防和控制子痫。根据全球多中心的Magpie研究，硫酸镁的应用可以降低50%的子痫发作［11］。（3）降压治疗可以控制严重高血压，降低脑血管意外的发生率。循证医学证据表明，及时降压治疗是降低颅内出血导致死亡的有效方法。ACOG推荐对于妊娠期和产褥期急性发作的严重收缩期高血压（≥160mmHg）和（或）严重舒张期高血压（≥110mmHg）需要在30～60min内紧急降压治疗［12］。建议使用拉贝洛尔、肼屈嗪或口服快释型硝苯地平作为一线治疗。例如，若严重血压（BP）升高持续≥15min，即静脉注射拉贝洛尔20mg（＞2min），10min内复测BP并记录结果。若仍超过BP阈值［收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg］，静脉注射拉贝洛尔40mg（＞2min）；若小于阈值，继续密切监测BP，10min内复测BP并记录结果。若仍超过BP阈值，静脉注射拉贝洛尔80mg（＞2min）；若小于阈值，继续密切监测BP，10 min内复测BP并记录结果。若仍超过BP阈值，则使用肼屈嗪治疗（静脉注射10mg，＞2min），若小于阈值，继续密切监测BP，20 min内复测BP并记录结果，若仍超过BP阈值，紧急咨询妇产科、内科、麻醉科或急诊重症专家，根据顺序给予其他抗高血压药物治疗。一旦低于上述BP阈值，第1个1h内每10min复测血压，第2个1h内每15min复测，第3个1h内每30min复测，然后每1h复测血压共测量4次。（4）及时分娩是唯一有效的治愈方法，胎盘娩出后，子痫前期/子痫可能完全缓解。有关妊娠期高血压疾病的指南国内外不断更新，但如何将指南贯彻到临床实践中，真正地落实及规范使用，这是急需解决的问题。由于子痫前期病情的复杂性和多样性，制定子痫前期的表单化管理体系，可以将管理过程系统化。在每一个关键点，制定基于动态监测和评估的临床管理和质量控制指标，对子痫前期孕妇进行规范化管理，达到早期诊断、及时判断病情、及时干预处理、降低严重不良结局、改善母胎预后的目的。此前ACOG和美国联合委员会均推荐了产科相关的患者安全检查表单。检查清单可独立核查工作进程中的关键步骤。英国一项多中心队列研究通过对严重妊娠高血压疾病患者进行一系列干预措施，提高医疗质量。其采用的监测表单包括常规观察表单（包括脉搏、血压、体温、血氧饱和度、呼吸次数等）、侧重于液体平衡的出入量记录表单、静脉用药及滴速记录表单、实验室检查结果表单以及临床诊疗行为记录表单。使用表单化管理后，未监测或未充分监测的比例明显下降，液体管理的综合质量明显提高［13］。 复旦大学附属妇产科医院承担的国家重点研发计划“高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究”之子课题三“子痫前期的干预、管理体系研究”中，制定了子痫前期诊疗关键环节的标准化管理，包括：高危人群管理和诊断阶段管理（流程管理）、药物副反应如低血压监控和硫酸镁副反应的监控（治疗管理）、分娩期和围手术期的监控（阶段管理）。其目标在于通过表单化管理，达到早期发现和早期诊断、规范治疗和及时判断病情变化、及时干预，降低母胎严重不良妊娠结局的发生。核查表的使用有4个关键点，分别为：（1）诊断为妊娠期高血压疾病时。（2）是否需要终止妊娠时。（3）发生高血压急症时。（4）发生子痫时。其中最为重要的几个核查表包括：（1）子痫前期的住院期待治疗观察量表，内容包括：每日填写有无头痛、头晕、恶心、呕吐、视力改变、上腹部不适等主诉以及体征如心率、呼吸、血压、体重、水肿、24h尿量等，辅助检查包括血尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、24h尿蛋白定量，以及无应激试验（NST）、超声监测胎儿生长发育、孕妇有无胸腹水、眼底检查），药物治疗（硫酸镁、降压药应用指征）。（2）终止妊娠的核查表（指标包括孕周、是否出现子痫前期严重表现等）。（3）子痫前期产程中的观察量表［指标包括主诉、体征、宫缩应激试验（CST）、缩宫素使用指征、浓度及滴速、药物治疗包括硫酸镁、降压药、出入量等］。（4）高血压急症处理时的核查表、子痫急救时的核查表。这些核查表可具体指导临床医生在期待处理时重点关注哪些情况、何时应考虑终止妊娠而不盲目期待，同时加强对这类孕妇的分娩期监测，提高阴道分娩的安全性和成功率，后两张核查表同时用于快速反应团队急救演练时的核查。以分娩期这一关键环节为例，产科医生及助产士需要特别关注子痫前期患者引产及产程中和围术期的病情变化、液体管理等，以及一旦发生子痫发作的急救处理，通过安全核查表可以提高子痫前期患者母儿的安全性。分娩期除了核查记录CST、缩宫素使用指征、浓度滴速等，还需进行持续的母体和胎儿监测，以识别高血压加重，母体肝、肾、心肺、神经或血液学功能恶化，胎盘早剥，以及异常或不确定的胎心描记结果。核查记录患者主诉、体征，辅助检查，降压药使用指征、药物名称、剂型剂量、血压控制情况，硫酸镁使用的指征及剂量、生命体征、尿量、有无中毒表现、是否备有解毒药物等。复旦大学附属妇产科医院以使用子痫前期核查表之前的369例子痫前期病例为对照组，应用以上核查表后的子痫前期病例共394例为研究组，比较两组的母儿结局。结果表明，研究组较对照组静脉、口服使用降压药的使用率、选择性剖宫产率、新生儿住院率显著下降（10.4% vs. 17.9%，34% vs. 41.7%，44.2% vs. 56.7%，17% vs. 34.7%），期待治疗时间延长：0.85周vs. 0.40周，但严重并发症发生率并未增加。因此，我们认为根据指南应用子痫前期关键环节核查表后，能有效规范子痫前期患者的孕期管理，增加其阴道试产的安全性和成功率，保证围产期母儿安全。子痫前期的一些严重并发症如子痫抽搐、肺水肿、心衰，一旦发生，需要立即急救和监控。通过建立快速反应团队，定期进行急救演练，可以有效改善医务人员的知识、技能、行为，降低病死率、最终改善患者的预后。子痫前期严重并发症的急救处理过程中，核心的医疗团队不仅是产科医生，还应包括助产士、麻醉医生、新生儿科医生和其他支持人员。其组织结构包括指挥者，处理患者，护理人员，观察和记录，麻醉和补液，对外联系（包括家属和外单位）等。如何让团队在急救处理过程中有效运转、发挥最大作用，个人技能水平以及团队成员之间的沟通配合是关键因素。急救模拟演练是最常见的培训方式，定期模拟演练可以提高处理紧急状态的能力，也是保持医护人员技能水平的有效方法。培训要求在高压和时间紧急状态下高效运转，通过建立预案、流程图定期演练。通过模拟不同场景，团队成员能够在安全的环境下学习和实践相关的干预。当事件真正发生的时候，可以间接地改善预后［14-15］。复旦大学附属妇产科医院产科建立并执行多学科危急重症急救演练制度，每周固定时间，以当日夜班小组人员为快速反应团队，以核查表单查检，案例多样化，包括子痫、羊水栓塞、心脏骤停、产后出血、肩难产、手术阴道助产、紧急剖宫产等产科模拟场景。以子痫为例，针对子痫抢救可能会遇到的问题：团队分工不明确，配合不默契；高血压急症时降压药物选择不合理，降压控制不满意；子痫抽搐抢救缺乏整体观、遗漏相关处理等问题我们制定了详细的演练教案，包括学习目标、所需的设置和设备、文献及文书、参与人员、团队获取的信息、目标核查表、团队配合评估表、点评要点等，培训师资，定期组织演练。其中学习目标包括：（1）综合管理方面，在多学科团队中保持清晰的沟通，团队领导能够统筹安排、明确分配每个团队成员的团队角色和职能，以及密切的团队合作。（2）具体案例方面，能够掌握子痫抢救的具体措施，掌握高血压急症的降压指征和药物选择、使用方法和途径，掌握子痫并发症的监测、识别和救治。参与人员除了快速反应团队，还安排有教师角色用以引导案例具体发展，观察者用以评价、主持和反馈。以高血压急症处理时的核查表、子痫急救时的核查表作为目标核查表。通过建立、培训快速反应团队、定期演练之后，无一例高血压急症导致子痫或脑血管意外发生，患者的诊疗安全得到切实保障。在目前我国高龄孕妇增加的形势下，降低子痫前期发病及严重并发症的发生、改善母儿预后，需要科学规范地对其进行干预和管理。采取切实有效的措施预防子痫前期发生、及早诊断并核查关键环节、快速反应团队培训应对其严重并发症，是适用于目前我国国情的一种管理模式。参考文献 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