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编者按：“第十届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点会议”召开期间，中国医科大学附属盛窦晓光教授就“正在使用非一线核苷（酸）类药物治疗患者是否需要更换为恩替卡韦或替诺福韦酯治疗”这一尚存争议的临床问题展开讨论，并于会后在接受《国际肝病》记者采访时详细阐述了个人观点。 虽然目前推荐的治疗慢性乙型肝炎一线核苷（酸）类（NAs）药物是恩替卡韦、替诺福韦酯，以及丙酚替诺福韦（TAF）。但其实在近十年里，我国慢乙肝患者接受拉米夫定、阿德福韦酯或替比夫定治疗的比例还是很高的，直到现在还有很多接受拉米夫定联合阿德福韦酯，或者是阿德福韦酯联合替比夫定的患者，另外接受单药阿德福韦酯治疗的患者也非常多。对于这部分正使用非一线NAs药物的患者，是否需要改变治疗策略？ 窦教授在采访中认为，这个问题需要分两种情况进行讨论：①对于接受非一线NAs药物治疗，且疗效不好的患者，毫无疑问需要换用一线NAs；②对于正使用非一线NAs药物（单药治疗或联合治疗），且疗效好的患者（如HBV DNA＜500 copies/mL或1000 copies/mL），是否需要改变治疗策略是目前临床上尚存争议的问题。 窦教授表示，在此次难点和热点会议上，经过热烈讨论，大家普遍认为绝大多数非一线NAs用药患者需要换用一线NAs。这一结论主要基于以下几点考虑： 第一，疗效不及一线NAs。非一线NAs药物的抗病毒作用不够强，可实现HBV DNA＜1000 copies/mL或＜500 copies/mL，但并没有达到一线NAs治疗后的HBV DNA检测不到或者＜20 IU/mL。而只要病毒未清除，疾病就有进展风险，特别是肝硬化患者，HBV的存在会使其进展至肝癌。 第二，安全性不及一线NAs。非一线NAs药物的不良反应多于一线NAs药物，例如阿德福韦酯的不良反应远多于恩替卡韦。另外，由于多数患者需要长期用药，随着年龄的增加，很多患者会合并高血压、糖尿病，而这些合并症会进一步增加不良反应的发生风险。 第三，长期治疗有病毒学突破风险。过去认为，如果患者在使用拉米夫定、阿德福韦酯的2～3年内未出现耐药，之后就不会出现耐药了。但是近年来，随着用药时间的延长，很多专家在临床上观察到患者用药第4年、第5年、甚至第6年出现病毒学突破。这些患者如果未能按时到医院随访，发生病毒学突破的直接后果可能会是肝功能衰竭。 第四，频繁复查增加患者负担。对于一线用药患者，指南推荐每六个月复查一次。但对于非一线用药患者，由于担心药物的不良反应、病毒学突破、抗病毒作用不够强以致疾病进展，医生通常会建议每1～3个月就复查一次，而如此频繁的复查会增加患者的负担。 据窦教授介绍，《中华肝脏病杂志》与中华医学会肝病学分会肝炎学组准备编写一部关于“正在接受非一线NAs治疗且疗效较好患者，是否需要更换为一线NAs，以及如何更换”的专家共识，“我们希望尽早出台这一共识，然后帮助我们的临床一线医生，使他们在追求治愈更多患者的目标上有方可循，让更多的患者能够从NAs治疗中获益”。 （来源：《国际肝病》编辑部） |
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