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外一篇 骨膜骨折剥脱术治疗骨干骨折不愈合 作者：M. Tall , D. Bonkoungou a, M. Sawadogo , S.C. Da , M.F. Toe , Bone and Joint Trauma Study Group (GETRAUM) 长骨骨折是一种常见的损伤，在正确治疗时效果良好[1,2]。 不幸的是，许多这些骨折在新兴国家被忽视，导致骨不连或畸形愈合[3-5]。 治疗骨不连的相关挑战，与获得骨性愈合、恢复对准和腿长、以及骨折骨上方和下方的关节中的运动范围有关。 我们优选的手术技术是Judet等人描述的骨质剥脱方法。[6]。 虽然这种技术已经使用了很长时间，但它在新兴国家是必不可少的，只要在骨不连的部位使用严格的技术来制造带蒂移植物。 我们对50名患者进行了一项前瞻性研究，这些患者长骨骨折后，引起了骨不连，通过骨膜骨膜剥脱术和固定术治疗。 主要目标是评估的愈合时间和愈合率；次级目标是评估在患肢运动和功能餐饮的范围内。 从2010年2月至2013年3月，50名患者（38名男性，12名女性;平均年龄40.9岁，范围17至60岁）接受长骨干骨折治疗（图1）。 伤害机制是47名患者发生交通事故，3名患者高处跌落。 在骨折事件发生时，没有患者最初被提供塑性或固定。 每个人都由医生以外的人在当地处理。
图1. a：48个月时肱骨骨不连; b：肱骨骨不连的X射线; c，d：术后21天的肘关节活动范围 在骨折事件和外科护理之间平均持续11个月（范围6-48个月）。 股骨涉及14次（包括2次股骨转子下骨不连），胫骨22次，肱骨8次，前臂骨6次。 骨不连21例，萎缩29例。 所有患者在不愈合部位都有异常运动。每位下肢骨不连的患者，由于重叠和角度的不同而导致腿长差异（缩短），在股骨处平均4厘米（范围3-8厘米），在小腿平均1厘米（范围0.5-2厘米） 。 一名患者在他的胫骨中间三分之一处有畸形愈合，而在近端三分之一处有不愈合（图2）。 每位患者均拍摄X光片：正侧位片包括整段骨长及其上下的关节。
图2. a，b：小腿不愈合; c，d：术后120天的功能结果。 外科手术程序始终由同一团队执行，并遵循相同的协议和牵引台。 暴露骨不连的部位然后，进行持续牵引，然后进行骨膜剥离术[6]，再次对髓管进行再稳定，然后进行内固定。 固定包括用于肱骨，桡骨和尺骨的自压螺钉板（self-compressive screw plate）；髓内（IM）与Küntsher钉的股骨或胫骨的中间轴和不愈合钉；动力髁螺钉（DCS®，Synthes），用于股骨干近端三分之一的不愈合（图3）。自体骨移植物材料未添加到不愈合部位。 骨折部位上方和下方的关节在手术结束时被动运动，同时患者仍然处于麻醉状态，除去外旋 - 旋后运动。 术后护理包括预防性抗生素（每天2克头孢曲松3天）和依诺肝素钠（4000 IU /天），以防止下肢骨不连患者的血栓。
图3. a：股骨转子下股骨骨不连; b：剥皮和压缩平台;注意骨片; c：骨结合后的X射线。 对于股骨转子下不愈合，在第2天开始空载行走，并且对于通过IM钉治疗的腿的中轴骨不连，部分负重。关节立即运动是允许的。 术后第1,21,45,90和120天对患者进行临床和X射线检查。评估骨性愈合，残余腿长差异，肢体功能恢复和关节活动范围恢复的情况。 研究结果列于表1（略）中。 没有术中或术后并发症。 上肢骨不连的平均愈合时间不到90天，下肢骨不连的平均时间不到90天。 有两例残余腿长差异：一例是股骨转子下骨不连解决后缩短2厘米，另一例是小腿骨不连解决后缩短1.5厘米。 除了在前臂骨不连愈合后旋前-旋后限制（图2），其他患者在不愈合部位上下关节的运动范围，在每种情况下都是正常的， 所有患者都恢复了工作，对治疗结果非常满意。 长骨干新鲜骨折的治疗方法很明确，常常是手术治疗[1,2]。 在骨不连的情况下，手术治疗是绝对必要的[7]。 已经描述了几种手术技术[8-10]。 在某些情况下，这些技术与骨诱导方法相结合[11-13]。 在显着缩短的情况下治疗骨不连是治疗挑战，因为与同时矫正缩短和对准缺陷相关的问题。肢体的牵引传递到软组织，可导致神经和血管并发症[14,15]。 在这一系列最初被忽视的骨折中，通过在牵引台上逐渐牵引，在外科手术过程中，患有干骺端或股骨粗隆下股骨骨不连的患者的腿部延长。 据报道，生殖器和会阴部位的并发症继发于使用牵引床[16]。 在目前的研究中，在转子下骨不连的患者中，实现了长达6厘米的延长，没有神经或血管并发症。 在我们目前的研究中没有进行骨移植。剥脱过程使皮质骨碎片进入不愈合部位，从而起到自体移植的作用。Judet等[6]描述的，剥脱术与稳定和压迫骨不连部位并内固定相结合的技术，导致我们所有病例的骨愈合。我们的结果与使用相同技术治疗股骨畸形时获得的结果一致[3]。Judet报告在103例非骨关节病例中实现了联合治疗，其中3例患者需要进行第二次剥离手术。虽然这种技术已经使用了很长时间，但它仍然可以有效治疗干骺端骨不连[8,9,17,18]。 本研究（11个月）手术前的平均延迟与Beckers [18]的平均延迟相似，后者也达到了100％的愈合率（平均手术时间为6个月，范围为3至20个月）。 在目前的研究中使用了几种类型的内固定硬件，部分原因是骨不连的位置，部分原因是我们医疗机构的材料可用以及压缩骨折部位的能力。结果是，在上肢使用加压钢板固，Küntscher髓内钉用于股骨和胫骨的中轴骨不连。部分患者，在IM钉后，用一对拐杖保护承重，在现场引起压缩。虽然我们认为Gamma钉可以提供更坚固的股骨转子下固定，但我们无法使用。 因此，我们使用动态髁螺钉（DCS）构件，并将其反转以压缩部位; 然而，由于构件的脆弱性，只允许部分承重。 使用Illizarov外固定也可获得满意的结果[19,20]。 Piriou等人 [9]建议在初始IM钉治疗失败后，使用内侧螺钉固定胫骨骨不连。尽管使用胫腓下移植物治疗小腿骨不连也取得了良好效果[21]，但我们选择使用剥脱技术，因为目前研究中的所有小腿骨不连病例都位于骨骼的中间三分之一处。一些新技术已被用于治疗不愈合，如冲击波治疗[22]和骨形态发生蛋白（BMP）[12]或富含血小板血浆（PRP）[23,24]。 铰刀 - 冲洗器 - 吸气器（RIA）移植物收获也可以提供良好的结果[11]，但有潜在的并发症[25]。 但是，这些新方法都不能在新兴国家进行，因为材料和设备不可用。 在手术治疗之后，不愈合部位上方和下方的关节中的运动范围得到改善，这可能是因为在外科手术结束时进行了关节动员。 然而，在麻醉患者中没有进行旋前 - 旋后运动，因为我们害怕固定失败。 新骨科的骨科医生通常会遇到长骨干骨不愈合。 尽管这些外科手术具有有限的手段，但是当进行骨实质骨剥脱术时，良好进行的手术可以导致良好的结果，因为这重新开始骨愈合过程。 我们的结果与几十年来报道的结果一致，并提供了有利于在资源有限的医院中使用这种廉价技术的证据。 References [1] Wolinsky PR, McCarty E, Shyr Y, Johnson K. 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