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引用本文: 曹奇勇, 吴宏华, 孙旭, 等. 髋臼骨折合并髋关节前脱位的分型及治疗 [J] . 中华创伤骨科杂志, 2020, 22 (12): 1041-1047. DOI: 10.3760/cma.j. cn115530-20200705-00449  【摘要】 目的 探讨髋臼骨折合并髋关节前脱位的分型及治疗方法。 方法 回顾性分析2005年7月至2018年3月期间北京积水潭医院创伤骨科诊治的12例髋臼骨折合并髋关节前脱位患者资料。男7例，女5例;年龄为24~80岁，平均49.6岁。参照髋关节前脱位Epstein分型及Letournel-Judet髋臼前柱骨折分型，对髋臼骨折合并髋关节前脱位归纳出一种分型系统，共分4型：A型1例，髋关节髂骨脱位，髋臼骨折线涉及髂骨翼;B型4例，髋关节髂骨脱位，髋臼骨折涉及髂前下棘;C型5例，髋关节耻骨脱位，髋臼骨折涉及整个前壁;D型2例，髋关节闭孔脱位，髋臼骨折仅涉及前角区。髋臼骨折保守治疗5例，手术内固定治疗6例，一期关节置换1例。分析各型患者骨折复位质量及功能结果。 结果 1例A型髋臼骨折为不典型高位前柱骨折，4例B型、3例C型、2例D型髋臼骨折为不典型前壁骨折。10例患者获平均17.2个月(3~46个月)随访，1例失访，另1例关节置换患者未纳入随访。术后根据Matta评分标准评定髋臼骨折复位质量，末次随访时根据改良Merle d'Aubigne & Postel评分系统评定患髋功能：1例A型患者手术复位差，功能结果差。1例B型患者手术复位满意，功能结果为优;保守治疗及手术复位差各1例，功能结果均为差。C型患者手术复位满意3例，功能结果满意2例，差1例(并发Brooker Ⅳ级异位骨化);保守治疗1例，复位及功能结果均差。2例D型患者保守治疗，髋臼骨折复位差，功能结果均满意。 结论 髋臼骨折合并髋关节前脱位为一特殊类型损伤，可分为4型：A、B、C型需选择恰当手术入路复位固定髋臼骨折，D型髋关节前脱位复位后可保守治疗。 髋臼骨折合并髋关节后脱位常见，发病率为32%~40%[1,2,3]，而髋臼骨折合并髋关节前脱位罕见，经典书籍在讲述髋臼前柱或前壁骨折时仅笼统提及[3,4,5]，未见讨论或病例展示，文献也仅有数篇个案报道[6,7,8,9,10,11,12,13]。本研究回顾性分析2005年7月至2018年3月期间北京积水潭医院创伤骨科诊治的12例髋臼骨折合并髋关节前脱位患者资料，并参照髋关节前脱位Epstein分型及Letournel-Judet髋臼前柱骨折分型对其进行分型，旨在探讨不同分型的治疗方法及疗效，以期更好地理解此类损伤的特点，从而为治疗提供参考。  资料与方法 一、病例纳入标准与排除标准 病例纳入标准：涉及髋臼前柱解剖的骨折患者，股骨头前脱位患者，年龄≥14岁者。病例排除标准：股骨头与远骨折端对应正常的前内移位髋臼骨折者，单纯涉及后柱解剖的骨折合并前脱位者，病理性骨折者。 二、一般资料 本研究共纳入12例患者，男7例，女5例;平均年龄为49.6岁(24~80岁)。致伤原因：交通伤6例，高处坠落伤2例，急速摔伤4例。髋臼骨折按Letournel-Judet分型[3]：前壁骨折1例，前方伴后半横形骨折1例，不典型前柱骨折1例，其余9例均为不典型前壁骨折;髋关节前脱位按Epstein分型[14]：前上脱位10例(髂骨脱位5例，耻骨脱位5例)，前下脱位2例(均为闭孔脱位)。合并伤：同侧股骨颈骨折2例，同侧股骨转子间及骨盆骨折各1例。合并内科疾病：原发性高血压2例，冠状动脉堵塞支架术后1例，艾滋病1例。  本研究得到北京积水潭医院医学伦理委员会批准(积伦科审字第202011-03号)，所有患者均知情同意，手术患者签署知情同意书。 三、治疗 所有患者髋关节前脱位均急诊闭合复位，7例成功;5例不能复位，其中3例为合并有股骨颈或股骨转子间骨折患者，1例为髋臼前壁骨折块阻挡复位，1例为髋臼切迹卡压股骨头。 髋臼骨折保守治疗5例，包括1例于伤后6 d手术单纯切开复位髋关节脱位患者。切开复位内固定6例，受伤至手术时间平均为7 d(5~14 d)，骨折均采用钢板螺钉(美国强生公司)内固定，其中2例合并的股骨颈及转子间骨折均一期采用动力髋螺钉(美国强生公司)固定。1例老年患者一期行髋关节置换术。 四、分型方法 参考髋关节前脱位Epstein分型及Letournel-Judet髋臼前柱骨折分型方法，根据前脱位后股骨头位置及髋臼骨折最近端位于前柱的不同位置，将髋臼骨折合并髋关节前脱位分为4型：A型：髋关节前脱位表现为上脱位中的髂骨脱位，髋臼骨折近端骨折线起自髂骨翼,本组1例;B型：髋关节前脱位表现为上脱位中的髂骨脱位，髋臼骨折近端骨折线起自髂前下棘上缘，本组4例;C型：髋关节前脱位表现为上脱位中的耻骨脱位，髋臼骨折近端骨折线起自髂前下棘，本组5例;D型：髋关节前脱位表现为下脱位中的闭孔脱位，髋臼骨折近端骨折线起自髂耻隆起周围前角区域，本组2例。 五、术后处理 术后常规应用抗生素预防感染1~3 d，低分子肝素抗凝治疗至出院(一般3~8 d)。术后第2天即鼓励患者起床活动关节，禁止过度外旋活动，扶双拐患肢不负重活动，8~12周逐渐负重活动。 六、观察指标及疗效评定标准 术后髋臼骨折复位质量采用Matta评分标准[15]评定，末次随访时患髋功能采用改良Merle d'Aubigne & Postel评分系统[3]评定。需翻修手术或关节置换则视为随访结束。 结果 1例C型患者患有艾滋病，放弃治疗后失访;1例B型老年患者因一期行髋关节置换术而未纳入随访;其余10例患者获平均17.2个月(3~46个月)随访。A、B、C型患者髋臼骨折复位不满意时功能结果均差，D型患者髋臼骨折保守治疗效果好(表1)。 表1 12例髋臼骨折合并髋关节前脱位患者的性别、年龄、致伤原因、骨折脱位分型等一般资料及治疗结果
1例A型患者合并同侧股骨转子间骨折，外院行Kocher-Langenbeck入路手术治疗，髋臼骨折复位差，门诊复查功能结果为差(图1)。
图1 A型髋臼骨折合并髋关节前脱位：男性患者，67岁，交通伤致右髋部疼痛，X线片(A)及CT三维重建图片(B)示右侧髋关节髂骨脱位，髋臼关节面分离移位明显，真骨盆缘及闭孔均完整，合并股骨转子间骨折;采用Kocher-Langenbeck入路复位固定髋臼及股骨转子间骨折，术后X线片示髋臼骨折分离移位未纠正，间隙明显(C);CT三维重建图片示不典型前柱骨折，复位差(D);术后2年X线片示严重骨关节炎(E) 图2 B型髋臼骨折合并髋关节前脱位：女性患者，40岁，坠落伤致左髋部损伤，X线片(A)、CT三维重建图片(B)示左侧髋关节髂骨脱位，髂前下棘周围骨折，髂骨翼、骨盆缘、闭孔环均完整;闭合复位后冠状面CT图片明确上壁压缩骨折未复位(C);4个月后X线片(D)及CT三维重建图片(E)示骨折畸形愈合，脱位复发 图3 C型髋臼骨折合并髋关节前脱位：男性患者，53岁，坠落伤致左髋部损伤，术前正位(A)、侧位(B)X线片示左侧髋臼骨折前方伴后半横形骨折;术前CT三维重建图片示前壁粉碎骨折，股骨头耻骨脱位(C);采用髂腹股沟入路手术，前壁1枚弹簧钢板额外固定粉碎前壁骨折，后柱低位横形1枚拉力钉固定，骨折复位满意(D);术后35个月随访患者功能恢复良 图4 D型髋臼骨折合并髋关节前脱位：女性患者，73岁，交通伤致右髋部损伤，X线片示右侧髋关节闭孔脱位(A);CT平扫图片明确前角区骨折，涉及前壁远端部分关节面及周围方形区(B，C);闭合复位后显示泪滴周围前角区域骨折未复位，但头臼关系正常(D，E);伤后46个月随访患者功能恢复为优 3例B型患者中，髂股入路手术治疗1例，骨折复位优，功能结果优。外院保守治疗及髂腹股沟入路手术治疗各1例，骨折复位差，均复发脱位，其中1例于术后3个月在我院采用髂股入路翻修(图2)，另1例门诊拟收入院，但患者未再次就诊。 4例C型患者中，髋臼骨折保守治疗1例，因冠状动脉堵塞支架术后手术禁忌，功能结果差，6个月后行二期关节置换术。髋臼骨折手术治疗3例，骨折复位均满意，但1例患者并发Brooker Ⅳ级异位骨化[16]，功能结果差;其余2例患者功能结果优(图3)。 2例D型患者髋关节脱位闭合复位不成功，行切开复位，髋臼骨折均未做处理，骨折复位差，但功能结果为优(图4)。 讨论 髋关节前脱位发病率低，约占后脱位的1/10[1,3]，髋臼前壁或前柱骨折在髋臼骨折中也仅占6%左右[3,17]，因此髋臼骨折合并髋关节前脱位发病率更低。Alonso等[1]报道88例髋臼骨折合并髋关节脱位的患者中，仅2例为前脱位;Epstein和Harvey[18]报道55例髋关节前脱位患者中仅2例合并髋臼骨折，但二者均未报道髋臼骨折类型、治疗及预后。对于此种特殊损伤的治疗仅在极少数文献中有报道，最多一组也仅5例，且类型较单一，仅包括2种类型(B型、D型)[6,7,8,9,10,11,12,13]。本研究报道12例患者，数量相对较多，且类型复杂。 一、创伤机制 髋臼骨折合并髋关节前脱位多为高能量暴力所致。本组8例均为交通伤或坠落伤所致，与文献报道结果相似[6,7,8,9,10,11,12,13]，且4例还合并有同侧股骨近端或骨盆骨折，暴力更加显著。 髋关节前脱位为极度外展、外旋暴力所致，导致前方关节囊撕裂，股骨头完全位于髋臼前方，根据暴力作用时髋关节屈伸角度的不同而产生前上或前下位置的脱位。对于髋臼骨折，Letournel和Judet[3]认为当髋关节至少处于内收外展中立位、外旋超过25°时，经股骨颈传导的轴向暴力才会导致髋臼前柱骨折，外旋超过50°时则产生前壁骨折。因此对于此类联合损伤，我们推测为髋关节受到显著外展、外旋暴力时，首先股骨头与髋臼前柱或前壁发生撞击，因髋关节屈伸角度的不同而导致不同解剖位置的髋臼前方骨折，暴力继续存在，导致关节囊撕裂、股骨头完全脱位。本组采用手术内固定治疗的5例患者术中均发现有广泛的关节囊及盂唇撕裂，与文献报道结果一致[8,9,10,11]。 文献也罕见有髋关节前脱位合并髋臼后壁骨折的个案报道[19]，应为2种不同暴力同时或先后作用所致，与上述因同一暴力导致的前方骨折脱位不同，因此不在本文讨论范围内。 二、分型 OTA及Brumback髋脱位分型系统主要关注后脱位[5,20]，而Epstein分型[14]不仅能说明髋关节前脱位后股骨头位置的高低(Ⅰ型：上脱位，又分髂骨及耻骨脱位;Ⅱ型：下脱位，又分闭孔脱位及会阴脱位)，还考虑到了是否合并股骨头或髋臼骨折等(A型无合并骨折，B型合并股骨头骨折，C型合并髋臼骨折)，简单、易记，因此仍被广泛使用。本文所述联合损伤属于Epstein前脱位的Ⅰ-C型或Ⅱ-C型，但Epstein分型未对合并的髋臼骨折进行具体描述，也未说明相应治疗方法。对于髋臼骨折，AO分型[21]在Letournel-Judet分型基础之上采用希腊字母对一些合并伤做了补充，本文讨论损伤属于A3-β1[前壁或(和)前柱骨折，伴股骨头前脱位]，记忆困难且不形象。而Letournel-Judet根据骨折线解剖位置作出的分型及各亚型简单、形象，因此Letournel-Judet髋臼骨折分型仍被广泛应用，其缺点是缺乏对合并伤的描述，也不包括真骨盆缘完整的不典型髋臼前壁或前柱骨折类型。本组不典型骨折类型发病率超过80%(1例不典型前柱，9例不典型前壁)。文献报道也均为不涉及骨盆缘的不典型前壁骨折[6,7,8,9,10,11,12,13]。因此，我们认为髋臼骨折合并髋关节前脱位可以看作是一种相对独立的复杂损伤，目前分型系统均未较详细阐述。 我们认为本文所讨论的联合损伤不管称髋臼骨折合并髋关节前脱位，还是髋关节前脱位合并髋臼骨折都容易被临床医生所掌握和交流。借鉴Letournel-Judet分型及Epstein分型，根据髋臼骨折线的高低及股骨头脱位后的位置，我们发现此种特殊联合损伤有4种不同表现类型，且形象、具体，简单、易记。 A型：髋臼非典型高位前柱骨折，股骨头髂骨脱位，最少见(1例)。Faraj和Hahn [22]、Jindal和Sankhala[23]曾各报道1例髋臼前柱骨折合并髋关节前脱位患者。但我们分析文献发现，合并的髋关节脱位分别为后脱位和后上脱位，并非前脱位。髋臼骨折特点为近端骨折线涉及髂嵴，远端骨折线近似横形且经过关节面负重区，但不涉及真骨盆缘，为非典型骨折类型，Letournel在阐述前柱骨折及后壁骨折时均对其进行了描述[3]，认为属于非典型骨折，但将其称为非典型后壁骨折。根据外科解剖，骨折块属于前柱结构，且手术治疗需要前方入路，因此，我们将此种特殊损伤称为非典型高位前柱骨折。 B型：髋臼前上壁骨折，股骨头髂骨脱位，本组常见(4例)。文献报道主要集中于此类损伤[6,7,8,9,10,11,12]。髋臼骨折特点为局限于前上壁骨折，包括小部分负重区，骨折向近端延伸涉及髂前下棘，有的甚至可至髂前上棘下缘，骨折多粉碎，但均不涉及真骨盆缘，Letournel未提及此类特殊损伤[3]，又非其描述的前壁骨折，属于非典型髋臼前壁骨折。 C型：髋臼前壁区骨折，股骨头耻骨脱位，本组最常见(5例)。极少见文献报道。髋臼骨折特点为涉及自髂前下棘下缘至髂耻隆起的整个前壁，伴粉碎。2例属于Letournel所描述的典型前壁骨折(1例同时伴后半横形骨折);3例属非典型前壁骨折，均未涉及方形区，闭孔环完整，其中1例还涉及部分髂前下棘下缘。本型患者伤情最复杂，1例合并骨盆骨折，2例合并股骨颈骨折。 D型：髋臼前角区骨折，股骨头为闭孔脱位，少见(2例)。也较少见文献报道[13]。髋臼骨折特点为局限于耻骨支根部与髋臼连接处区域，涉及前下壁部分远端关节面及部分方形区，较文献所报道的仅涉及髋臼下缘的泪滴骨折范围广[13]，Letournel-Judet分型中未提及此类损伤，属非典型髋臼前壁骨折，根据骨折涉及区域，我们将此类损伤称前角区骨折，以能包括以上2种解剖部位。 三、治疗 对于髋关节脱位，为尽量降低远期股骨头缺血性坏死及创伤性关节炎的发 生，应尽早复位。对于髋臼骨折，涉及主要关节面者，应尽量解剖复位以降低远期创伤性关节炎的发生率;对于不涉及主要关节面者，应评价骨块对关节稳定性的影响[3,4]。 A型：髋臼骨折涉及大部分负重区，手术指征明确，需复位固定关节面。如前所述，此类非典型高位前柱骨折属前柱解剖结构，手术采用髂腹股沟入路或髂股入路，可直视下复位固定涉及髋臼顶部的前柱骨折，因骨块单一，疗效确切[24]。本组1例患者因外院医生对骨折形态认识不足，而采用后方Kocher-Langenbeck入路，暴露困难，明显复位不足，故预后差。 B型：髋臼骨折涉及髂前下棘区域，虽仅涉及小部分前上壁关节面，但显著影响关节稳定性，手术指征明确，需复位固定前上壁骨折块，以恢复关节稳定性。本组1例患者外院行闭合复位牵引治疗，4个月后复查脱位复发。文献报道也有1例患者采用牵引治疗6周后脱位复发，而采用手术治疗的结果均满意[6,7,8,9,10,11,12]。同时如前所述，此类髋臼前上壁骨折，涉及髂前下棘前、后整个区域，骨折块较小且伴粉碎，为重建关节稳定性，需充分暴露髂前下棘内、外侧骨面，才能获得满意复位，因此手术应采用髂股入路[6,7,8,9,10,11,12]。本组1例患者外院手术采用常规髂腹股沟入路，髋臼前上壁骨折外侧面未能暴露及复位，脱位未纠正，我院翻修采用髂股入路，充分暴露后重新复位固定前上壁粉碎骨块后关节稳定。 C型：髋臼前壁广泛骨折，涉及关节面，手术指征明确，需恢复前壁解剖。可采用前方髂腹股沟入路或髂股入路，暴露整个前壁区域。本组3例行切开复位内固定的患者均获得满意复位，除1例患者并发异位骨化外，另2例患者功能结果均满意。而1例保守治疗患者随访6个月后即行关节置换术。需要指出的是，此型损伤易合并股骨颈骨折，存在股骨头缺血性坏死的发生风险[25]。对于老年患者，我们认为关节置换也是一种选择。 D型：髋臼骨折不涉及负重关节面，前脱位复位后关节稳定，手术指征不确切。本组2例髋关节脱位患者复位后，尽管前角区仍有明显移位，但关节稳定，保守治疗取得了满意效果，与文献报道结果一致[13]。此类损伤，如极低位髋臼前柱骨折，因仅涉及远端非负重部分关节面，不影响关节稳定性，Tile等[5]也认为保守治疗效果满意。 综上所述，髋臼骨折合并髋关节前脱位为相对独立的一类特殊类型损伤，合并的髋臼骨折多为不典型前柱或前壁骨折，根据骨折线高低由近至远有A、B、C、D 4型，各有其特征性放射学表现及相应治疗措施，A、B、C型应选择能充分暴露骨折端的恰当手术入路复位固定髋臼骨折，D型髋关节前脱位复位后可保守治疗。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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