多技术应用切除优势半球岛叶胶质瘤一例--浙二神外周刊（第146期）

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术有道 爱无限

2018全国脑胶质瘤手术比赛决赛

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病史简介

患者，女，44岁，右利手，因“头晕半月余”于2016年3月27日收入浙医二院。

患者半月前无明显诱因下感起床后头晕不适，休息后无缓解，头晕症状逐渐加重。

既往及发病以来无抽搐发作。

体格检查：神清，语言流利，对答正常。GCS15分，四肢肌力肌张力正常。无特殊神经系统阳性体征。

术前磁共振检查发现左侧岛叶，额叶，颞叶大型占位病变，T1低信号，T2高信号，无明显强化，边界不清晰（图1）。中动脉被包绕。多体素磁共振波普检查发现Cho/NAA升高，肿瘤中心及肿瘤周边比值不等（图2）。低级别胶质瘤首先考虑。

图1. 磁共振检查发现左侧岛叶，额叶，颞叶大型占位病变，T1低信号，T2高信号，无明显强化。

图2. 多体素磁共振波普检查发现Cho/NAA升高，肿瘤中心及肿瘤周边比值不等。

诊疗经过

经科室讨论，患者诊断左侧优势半球岛叶胶质瘤，肿瘤直径大于6cm，包裹侵犯大脑中动脉，肿瘤边界不清。手术可能导致右侧偏瘫及语言功能障碍，患者依从性尚可，建议唤醒麻醉神经监测及术中磁共振手术。

患者采用以下手术流程：局麻＋喉罩置入全麻--术中磁共振检查＋唤醒手术--静脉小剂量麻醉＋关颅

喉罩置入麻醉后，左侧翼点入路，安装无磁性Intergra三点头架（图3），罗派卡因局麻封闭三点，眶上，耳大，耳小，枕大，枕小以及切口的皮神经。充分解剖开放侧裂池后，见肿瘤一部分覆盖岛盖之上，取材冰冻活检报告为“低级别胶质瘤可能”，黄荧光下见肿瘤被轻微染色（图4）。部分肿瘤质地韧，分块剥离，吸引，钝性分离切除，直至颞极后5cm颞侧肿瘤切除，显露中颅窝脑膜。切除岛叶大脑中动脉旁肿瘤，注意降低吸引功率，小片状清除肿瘤，保护血管，直至岛叶内肿瘤质地改变，接近内囊大致边界（图5）。额叶侧胶质瘤，注意保护侧裂区回流静脉，锐性分离皮层静脉网格化保留，同时在切除岛叶深部肿瘤时，锐性分离吸引切除同时注意保护岛中央静脉等深部静脉（图6）。术中神经监测未见异常（图7）。

图3. 喉罩置入麻醉后，安装Intergra三点头架。

图4. 取材冰冻活检，分块切除，黄荧光下见肿瘤被轻微染色。

图5. A。部分肿瘤质地韧，钝性分离切除；B.侧肿瘤切除，显露中颅窝; C.切除岛叶大脑中动脉旁肿瘤;D.接近内囊大致边界, 准备术中磁共振检查。

图6. 切除额侧肿瘤同时保护侧裂区皮层浅静脉，切除岛叶肿瘤注意保护岛叶深部静脉。

图7. 这之前，术中MEP，SSEP监测正常。

术中磁共振检查，行T1，T2，T1增强，T2-Flair，DTI等检查，发现在岛叶前内侧小片肿瘤残留（图8），经DTI神经传导束重建发现肿瘤切除的手术边界紧邻内囊，锥体束及弓状纤维尚无受损，但有推移移位（图9）。术中镜下导航，发现跨过中动脉处理肿瘤内侧靠近内囊部分时，出现一过性MEP监测波幅下降，立即暂停手术，检查切除是否过界（图10）。

图8. 术中磁共振检查，T2-flair序列检查可见肿瘤残留。

图9. DTI神经传导束重建发现肿瘤切除的手术边界紧邻内囊，锥体束及弓状纤维尚无受损，但有推移移位。蓝色模块显示肿瘤切除范围，黄色模块显示残留肿瘤。

图10. 跨过中动脉处理肿瘤内侧靠近内囊部分时，出现一过性MEP监测波幅下降，立即暂停手术。

减少全麻药物剂量，拔出喉罩，面罩吸氧，唤醒术中患者，患者无特殊不适。检查其语言及右侧肢体活动功能，见患者能简单对答，识图，数数，配合右侧上下肢体运动，以及完成手指精细动作（图11）。唤醒手术下切除大脑中动脉M2段及岛叶长穿支周围肿瘤，最终结束手术（图12）。术后CT,MRI检查发现原残留的岛叶前内侧肿瘤切除，但有点状止血材料残留的影像改变，无明显出血及脑梗塞，显示镜下肿瘤全切，无强化或T2像上肿瘤残余（图13）。

图11. 麻醉师拔出喉罩，唤醒术中患者，检查其语言及右侧肢体活动功能。

图12. 唤醒手术下切除大脑中动脉M2段及岛叶长穿支（黄色箭头）周围肿瘤，最终结束手术。

图13. 术后CT,MRI检查。显示镜下肿瘤全切，无强化或T2像上肿瘤残余。

术后MDT

病理诊断：

左侧岛叶星型细胞瘤，IDH突变型，WHOII级。

免疫组化：

IDH1+，Olig2+，ATRX+，MGMT+，PTEN+/-，P533+，GFAP+，Ki-673%，NF +，NSE -，S-100 +

基因检测：ž

1p/19q共缺失阴性, MGMT启动子甲基化阳性。

图13. 病理诊断为左侧岛叶星型细胞瘤，IDH突变型，WHOII级。

经浙医二院脑胶质瘤MDT联合讨论，认为按照美国NCCN指南以及《中国脑胶质瘤专家共识》，患者经过手术镜下全切，但1p/19q共缺失阴性，以及患者年龄超过40岁，存在高风险因素。放疗科予以术后三维调强放疗。2.0Gy*25F，qd，5F/W。补充三次的缩野放疗。

随访2月，复查头颅强化MRI，见肿瘤镜下全切后改变，大脑中动脉走行正常（图14）。随访2年，见肿瘤无复发，左侧岛叶肿瘤切除术后改变，无放疗后海马萎缩（图15）。患者神经功能完全正常（图16）。

图14. 随访2个月，复查头颅强化MRI，见肿瘤镜下全切后改变，大脑中动脉走行正常。

图15. 随访2年，复查头颅强化MRI，未见肿瘤复发。海马结构无放疗后萎缩。

图16. 患者神经功能完全正常。