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病例基本信息
诊断 右侧额颞叶及岛叶胶质瘤。 手术治疗 取右侧额颞翼点入路切口，处理蝶骨嵴后分离侧裂，侧裂静脉增粗变厚明显，侧裂额颞叶之间肿瘤浸润粘连明显，严格沿中动脉前外侧分离，内侧暴露至后交通动脉，并辨认脉络膜后动脉，于颞后4.5cm切开颞叶逐渐向颞底分离，暴露部分颞叶海马钩回皮质可见天幕缘滑车神经及小脑上动脉，沿大脑中动脉M2分叉后部分切开岛叶，岛叶表面静脉增粗脆弱，肿瘤质地较脑组织稍韧，血供丰富，为保护豆纹动脉，遂完成部分肿瘤切除。 手术策略 岛叶是位于外侧裂深面的尖为岛阈的锥形结构，被覆额盖、顶盖和颞盖。岛叶内含有重要神经传束，且表面大脑中动脉M2段行经，与内囊、基底核、丘脑及大脑中动脉、豆纹动脉关系密切，限制手术操作空间并影响预后。术后72h内复查头部MRI，对比术前MRI，高级别肿瘤以T1增强区域做对比，低级别肿瘤以Flair异常信号进行对比，仅累及岛叶的肿瘤，如果 MRI提示肿瘤为挤压型，提示肿瘤可以全切。在解剖外侧裂显露大脑中动脉M1/M2后，辨别肿瘤边界，利用M2间隙切除肿瘤。术中注意M2段的穿支血管向内上侧垂直供血岛叶皮质、外囊、屏状核，而这些小血管被M2所遮另外，对于岛叶后部的穿支血管需注意保留，因该血管供应放射冠区，损伤该支血管会引起放射冠区梗死，该例患者术中对该血管给以仔细分离并保留，术后未发生放射冠区梗死病例。如果肿瘤为穿入型，外侧豆纹动脉除供血内囊外，也参与肿瘤血供，而电凝这些血管是引起术后偏瘫。术中需控制切除深度，并沿M1寻找外侧豆纹动脉，外侧豆纹动脉自M1发出后进入岛叶，在岛叶矢状面上外侧豆纹动脉是呈扇面状打开的，在达到此层面后需停止向深面切除肿瘤，以免损伤外侧豆纹动脉引起或加重术后神经功能障碍。术中运用镂空雕刻技术切除粘连外侧豆纹动脉肿瘤组织。 手术方式 右侧额颞叶及岛叶占位切除术。 术后病理 （颅内）结合HE及免疫组化染色提示胶质母细胞（WHO Ⅳ级）非特殊型。 免疫组化结果 GFAP(+)，Vimentin(+)，S-100(+)，CD34(血管+)，Syn(+)，IDH-1(-)，Olig-2(+)，CD99(+)，EMA(+)，Ki-67(约40%)，P53(-)。
基因检测结果
同步放化疗期：接受6周放疗（每周5次，60Gy分30次），并每日同步口服剂量为75mg/m2替莫唑胺，共42天。 替莫唑胺辅助治疗：同步放化疗期结束后4周，进行6个周期的替莫唑胺辅助治疗。 第1周期的替莫唑胺剂量是150mg/m2/日，每日一次，共5天，然后停药23天。 第2周期开始时，实验检查未见明显异常，替莫唑胺剂量增至200mg/m2/日，以后各周期的剂量维持在每日200mg/m2。 病例小结 脑胶质瘤起源于神经胶质细胞和神经元细胞，是颅内最常见的恶性肿瘤。脑胶质瘤患者主要治疗方式是手术辅助放化疗，但由于其具有高恶性率、高病死率、高复发率等特点，随着精准医疗的发展，分子检测在胶质瘤的诊断、分型、预后及治疗方案等方面的重要性日益凸显。 该例患者是一例右侧额颞叶及岛叶胶质瘤，分子检测结果是IDH野生型，TERT启动子突变，染色体+7/-10变异，参考2021 WHO CNS5肿瘤分类指南，病理和分子整合诊断结果是IDH野生型胶质母细胞瘤WHO 4级。行右侧额颞叶及岛叶切除术，诊疗方案：按照胶质瘤诊疗规范，术后一月内行同步放化疗及替莫唑胺辅助治疗。 作者简介
李计成 主任医师 徐州矿务集团总医院
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