 图*李赛美教授在“讲透经方”授课 广州中医药大学李赛美教授，长期从事《伤寒论》教学和临床工作， 勤学博识，师不泥古，擅用经方辨治糖尿病、肝病、甲亢、抑郁症等常见病和疑难病症。 其组方既辨证守方，又推陈出新别有特点，活用经方，每每取得满意疗效。 今天，小师妹选取了李赛美教授临床辨治产后咳嗽的宝贵经验资源共享， 花三分钟读完，学名家辨证施治，有效提升临床技能。 一、验案实录 张某，女，31岁，已婚，2012年11月10日初诊。 患者诉于2010年11月行剖腹产，术后100天不慎感风寒出现咳嗽咽痒，痰多难咯，甚至不能平卧，平卧则咳，遂往我院门诊就诊， 考虑为“上呼吸道感染”予口服清热利咽止咳中药等治疗乏效。 后转诊至他处，诊断为“支气管炎”，予口服阿奇霉素、沐舒坦片等对症治疗后，症状稍缓解， 但反复发作，遇风寒及天气变化时加重，持续至今。
刻诊：咳嗽，上午痰多，痰难咯出，伴咽痒；怕风冷，但心中烦热，口干，颈项部酸痛不舒； 纳眠可，大便不尽感，小便调。舌尖略红，苔薄黄右脉沉弦，左脉浮弦。
査体：咽中度充血，咽后壁滤泡增生，双侧扁桃体未见红肿及脓点，四诊合参。
中医诊断：咳嗽 辨证：太少合病，胸中郁热，肺失宣降 治以：太少双解，疏散郁热，宣肺宽胸 方用：柴胡桂枝汤、栀子豉汤、桔梗汤加減
处方： 柴胡10g、黄芩10g、法半夏10g 桂枝10g、白芍10g、浙贝母10g 炒僵蚕10g、桔梗10g、栀子10g 淡豆豉10g、桃仁10g、生姜10g 熟党参30g、玄参15g、薏苡仁15g 蝉蜕5g、甘草6g
3剂，每日1剂，水煎服。  2012年11月15日二诊：诉服药后咳嗽缓解，喉中有痰、质粘色白难咯，伴咽痒；怕冷恶风，不怕热； 下腹胀，大便不尽感。舌质暗红，苔薄黄，脉细弦。 在原方基础上去薏苡仁、桃仁，加虎杖20g，姜黄10g合僵蚕、蝉蜕以仿升降散义，升清降浊，通和内外。
2012年11月22日三诊：诉正值经期第二天，量多色暗，夹血块； 仍咳嗽，痰白质黏；无腹胀腹痛，大便调，小便偏黄。舌淡稍暗，苔薄白，脉细。 患者腹胀便不尽感已消，故去上方之虎杖、姜黄； 考虑正值经期，予合四物汤以养血调经；另因未觉心中怕热，去栀子豉汤防寒凉之弊。  2012年12月01日四诊：诉咳嗽稍好转，咽干痛，喉中有痰堵塞感，难以咳岀，若咳岀后自觉舒畅。近3日来小便刺痛色黄，无伴尿急灼热感，夜尿1次，大便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。
辨证：邪转太阳膀胱兼营阴受损 治以：调和营卫，益气养阴 方用：桂枝新加汤合芍药甘草汤加堿
处方： 桂枝15g、玄参15g、浙贝母15g 炒僵蚕15g、蝉蜕15g、车前草15g 炙甘草15g、生姜15g、熟党參30g 白芍30g、连翘30g、枳壳10g 桔梗10g、黑枣10g、制竹蜂3g
7剂，每日1剂，水煎服。  2012年12月11日五诊：诉服上药后咳嗽大减，现以夜间咳为主，咽痒，痰少难咯； 纳眠可，大便1次日，解不尽感、质黏滞，小便黄，无尿刺痛感。 舌暗红苔薄黄，脉弦细。在上方中去车前草，加干姜10g助运脾胃，麦冬30g滋阴润肺。
服上方21剂，调治1月后，仅遇风寒时见少许咳嗽，问有咽痒少痰，无咽痛等不适。 查体：咽充血（—），咽后壁末见明显滤泡増生，双侧扁桃体未见红肿及脓点。
二、临证体悟
本案患者以咳嗽、咽痒为突出症状，自产后3个月始出现，持续至今1年余，曾使用抗生素、止咳药乏效，辨治有如下启示。 01 治随证转守病机 本例患者病于产后100天，虽不在产褥期（6~8周）范围内，但平素体质偏弱加之手术虛耗，正气偏虛，易受外邪侵袭患病。 初诊时，患者咳嗽、咽痒，颈项部酸痛不舒，右脉沉弦、左脉浮弦不同，此为太阳表邪未解，久而影响少阳枢机不利，肺气宣降失常所致； 痰多难咯，久咳者当勿忘养阴，因痰为津液所化，滋阴而增水行舟，辅助排痰； 怕风冷，伴心中烦热，为热郁胸膈，当清宣郁热， 如《伤寒论》第76条记载“发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。” 治疗半月余，四诊时，患者出现小便刺痛色黄，考虑为服药后邪热转出太阳膀胱经，由里达表； 结合咽干痛，痰少难咯，舌淡红，苔薄白，脉细，提示热邪渐消，阴津亏虛，在清解余邪的同时，当加强养阴生津和营。 至五诊时，患者症状已明显缓解，以调和营卫、益气滋阴、培土生金为法继续调理善后。  02 辛开苦降调肺气 辛开苦降法是在中药的四气五味药性理论指导下，将苦寒与辛温两种性味不同的药物配伍运用， 可调畅气机、升清降浊，是具有典型中医药特色的用药方法，临床常用于调治脾胃疾病。 《医贯·内经十二官·形景图说》指出：肺“乃清浊之交运，人身之橐龠。” 肺主气，司呼吸，主行水，主治节，这些生理功能均依赖肺气宣降平衡，若肺失宣降，则滋生病扰。 本例患者长期咳嗽不愈，曾服清热利咽止咳中药乏效，可借鉴调脾胃气机之法，辛苦合用以调畅肺脏气机， 如《临证指南医案》云：“肺病，辛以散邪，佐微苦以降气为治……以苦降其逆，辛通其痹……苦能驱热除湿，辛能开气宣浊。” 主方先后选用柴胡桂枝汤、桂枝汤等偏于辛散，加桔梗、僵蚕、蝉蜕等“风药”轻浮而升肺之清阳， 配伍味苦之玄参、浙贝母清肃肺之浊气，一升一降，恢复肺气之宣发肃降功能，共奏调气机、畅肺气、清逆浊、利喉咽之效。  03 特效药物需挖掘 中医治病关键在于辨证论治，但在浩如烟海的方药中，有些药针对性强，用于某一种或一大类疾病往往疗效显著，谓之“特效药”。 竹蜂，味甘酸，性寒，入胃、大肠二经，《中药大辞典》记载：可“清热化痰，定惊，主治小儿惊风，咽喉肿痛，乳蛾，口疮，分布我国南方各地。” 岭南医家善用之治疗咽喉疾病，民间亦流传咽痛咳嗽时捣烂竹蜂六七只滚水冲服而愈。 察竹蜂之习性，常钻穴营巢在竹木的茎杄中，巢穴为数个干格形，而咽后壁滤泡增生时，状若巢穴，取类比象，竹蜂岂不亦可钻咽后壁之邪？ 故治疗咽喉部疾病见咽后壁滤泡增生者，李赛美教授多用竹蜂，获得较好的疗效。 |
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