|
然后点右上角“…”菜单，选择“设为星标” 作者：邹梦晨 南方医科大学南方医院 糖尿病足病是糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，是糖尿病致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。约15%~25%的糖尿病患者一生将出现足溃疡病变，其中28%的患者需要接受不同方式的截趾/肢治疗。糖尿病足病患者预后较差，56%的糖尿病足病截肢患者可能在截肢术后的20个月内出现重大心血管事件，糖尿病足病的年死亡率高达11%，而在截肢术后的患者中更是高达22%。 感染是导致糖尿病足溃疡愈合不良、截肢的直接原因之一，同时是糖尿病足病患者住院治疗的首要原因。40%~80%的糖尿病足病患者的溃疡合并不同程度的感染，其中20%的患者是深达骨组织的严重感染，最终威胁生命。然而，危害如此大的疾病，若能够在糖尿病足溃疡早期发现时及时就诊正规医疗机构，则可显著降低感染的发生。所以，我们今天就来谈谈如何提前预见溃疡合并感染，溃疡合并感染有哪些表现，糖尿病患者足溃疡感染的病原学特点是什么，感染的评估与治疗策略。 存在危险因素时应警惕感染的发生 研究显示，糖尿病足感染相关的危险因素包括：高龄、血糖长期控制欠佳、糖尿病史长、溃疡深达骨、外伤诱发的溃疡、溃疡持续时间>30天、下肢血管病变严重、保护性感觉丧失、肾功能不全、赤脚步行史等。当接诊到符合上述危险因素的糖尿病足病患者时应当警惕感染的发生，只有尽早控制感染才能避免威胁肢体的感染发生。
糖尿病足感染的临床表现 糖尿病足病患者并不是有溃疡就有感染，感染的发生及进展经历细菌污染、定植、致病以及感染扩散等4个阶段。感染的确诊离不开临床表现，在没有病原微生物的前提下，只要具备感染的临床表现，即可诊断糖尿病足感染，开始经验性抗生素治疗。因此，熟悉感染的临床表现格外重要。 ✍主要临床表现（具有以下2个或2个以上表现即可诊断）: 1) 局部组织水肿或出现硬结； 2) 皮肤红斑距创缘>0.5 cm； 3) 局部组织压痛或感觉异常； 4) 局部组织皮温升高； 5) 出现脓性分泌物。 ✍但由于糖尿病神经病变及血管病变患者可存在类似症状，此时次要临床表现可协助确诊。次要临床表现： 1) 创面存在≥105定植菌生长； 2) 在正常处理创面的前提下，创面出现显著愈合延迟； 3) 出现异常增多的渗液； 4) 创面组织存在颗粒样改变、易碎伴颜色异常； 5) 明显的异味； 6) 创面组织坏死； 7) 存在细菌膜。 感染的病原学特点 糖尿病足感染一旦确定，不需要等待病原微生物的证据即可启动经验性抗生素治疗。有研究报道，56%的糖尿病足感染患者由于初始抗生素治疗方案不敏感而最终更改了方案，耽误了有效治疗时间。因此，了解糖尿病足感染的病原学特点尤为重要。根据伤口特征第一时间选择有效的抗生素治疗方案，可显著降低糖尿病足截趾/肢率。 感染的病原学特点受多种因素影响，地域、气候、溃疡的类型、溃疡深度大小等均可导致病原微生物出现不同变化，所以探索本地区病原菌特点及耐药性的变迁有其重要意义。我们在2015年分析2000年1月至2014年12月在南方医科大学南方医院住院的580例糖尿病足感染患者的病例资料，患者按照Wagner级别、溃疡类型分组，季节采用候温法划分，比较各组病原菌分布特点（表1）。结果显示，随着Wagner级别的增加，感染菌谱由以G+菌为主（Wagner≤2级62.3%）逐渐转变为以G-菌为主（Wagner≥4级61.7%），且混合感染率升高（χ2=24.645，P<>+菌感染多见（51.7%），缺血性、混合性溃疡均以G-菌感染占优势（60.9%、53.0%）。不同Wagner级别、溃疡类型的病原菌分布均有显著差异（χ2=37.383、13.045，P<0.05）。wagner>-菌多见（55.5%），春秋季以G+菌占优势（60.1%）（χ2=17.740，P<>+菌以葡萄球菌属为主，对青霉素、氨苄西林完全耐药，对万古霉素、利奈唑胺100%敏感，15年来对阿莫西林/克拉维酸钾的耐药率由15.0%上升至48.1%（χ2=7.499，P<>-菌以肠杆菌科最常见，对氨苄西林耐药率最高（91.3%），对美罗培南最敏感（99.5%），15年来对头孢噻肟的耐药率由29.2%增长至43.7%（χ2=3.899，P<> 表1. 不同Wagner级别及溃疡类型的糖尿病足感染病原菌分布与混合感染情况 从以上基于培养法的回顾性研究中我们了解到，在出现威胁肢体的重度感染时，多以G-菌为主的混合感染以及多重耐药菌感染为主。为进一步探索混合感染中病原微生物的多样性与分布特点，我们利用16s rRNA高通量测序分析糖尿病足骨髓炎（DFO）感染骨组织中的病原微生物（表2）。结果发现，与培养法相比，优势菌群同样是G-菌，16s rRNA测序阳性率较高（100% vs. 88.24%）；此外，16s rRNA测序结果覆盖了除大肠杆菌、粘质沙雷氏菌、阴沟肠杆菌外的所有培养病原菌结果，甚至有高达13种菌属不存在于培养结果，其中厌氧球菌、韦永氏球菌、拟杆菌、梭菌属、卟啉单胞菌、大芬戈尔德菌、普氏菌、消化链球菌、嗜胨菌均为专性厌氧菌或严格厌氧菌，而培养结果中并无厌氧菌的出现。但培养结果发现DFO中多重耐药菌的比例高达58.33%，而高通量测序目前尚无法进行耐药性检测。所以，16s rRNA高通量测序能较好展示糖尿病足深部组织感染微生态的多样性及丰度特点，与培养法相比，16s rRNA测序对病原菌的鉴定简单而准确，尤其在对G-菌和厌氧菌鉴定方面有显著优势，为将来快速而准确地精准治疗提供可能。 表2. 培养法与16s rRNA测序结果中DFO病原菌分布的特点 感染的评估与治疗策略 由于导致糖尿病足病的诱因多样，足溃疡的类型也各不相同，加之每例糖尿病患者的基本状况不一，使糖尿病足感染的评估成为诊疗中的一个难点，目前较为公认的评估是糖尿病足国际工作组（IWGDF）和/或美国感染学会（IDSA）的分级方法（表3）。 表3. 糖尿病足感染的分级方法 根据不同感染分级，提出治疗策略及原则。轻度感染的患者选择主要针对需氧G+菌的抗生素；大部分中度感染和重度感染选择针对需氧G+菌和/或G-菌和/或厌氧菌的抗生素，有时可能需要联合抗生素治疗。建议轻度感染患者的抗生素治疗疗程少于2周，大部分中度感染和重度感染抗生素疗程少于4周。骨髓炎抗生素疗程应不少于6周，如果切除了坏死的骨组织，抗生素疗程与轻度感染疗程相当。抗生素疗效的评价以感染对该抗生素治疗的临床反应和药敏试验结果相结合分析。需要指出的是，糖尿病足感染的抗生素治疗不能替代彻底的创面清创处理，彻底、充分的清创引流是抗感染有效治疗的基础。 
南方医院内分泌代谢科1999年获广东省科技厅批准成立“糖尿病防治研究中心”，2008年由科室主任薛耀明教授牵头，联合内分泌专业、烧伤专业、整形专业、中医专业等多个学科创立了“广东省中西医结合学会创伤处理专业委员会”，薛耀明主任担任主委，开启了多学科协作的糖尿病足防治团队。此后，科室设立糖尿病足病小组与多学科协作MDT小组，组建了以内分泌代谢科为主，包括创伤骨科、介入科、烧伤科、血管外科、院感染办、康复科、影像科等多学科的MDT。针对危重、疑难足病患者于每周四下午会诊，目前已成为南方医院两个四星级的MDT团队之一。2018年正式成立糖尿病足亚专科，在临床、科研与教学各方面均取得突出成果，获国内同行一致认可。 参考文献： 1. Lipsky BA.et al. IWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2016 Jan;32 Suppl 1:45-74. doi: 10.1002/dmrr.2699. 2. Lipsky BA. et al. Specific guidelines for the treatment of diabetic foot infections 2011. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28 Suppl 1:234-5. doi: 10.1002/dmrr.2251. 3. 黄莺, 曹瑛, 邹梦晨, 等. 糖尿病足感染病原菌特点及耐药性15年变迁[J]. 中华糖尿病杂志, 2016, (2):87-92. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2016.02.006. 4. Huang Y. et al. A comparison of Tissue versus Swab Culturing of Infected Diabetic Foot Wound. Int J Endocrinol. 2016;2016:8198714. doi: 10.1155/2016/8198714. Epub 2016 Mar 30. 5. 胡萍，邹梦晨，曹瑛等. 基于16s rRNA高通量测序分析糖尿病足骨髓炎感染骨组织中的病原微生物[J]. J South Med Univ, 2017, 37(11): 1448-1455. doi 10.3969/j.issn.1673-4254.2017.11.04 （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
|
|
