胃功能三项检查——准确诊断早期胃癌的利器

2019-01-23医学界消化肝病频道王胤 程大伟 张洪领 安徽省亳州市人民医院

胃镜知识缺失——令人哭笑不得的患者

笔者在门诊值班时常遇到这两类患者，对于第一类患者，他们由于缺乏专业知识，“胃镜检查痛苦说”一直根深蒂固，甚至到了“谈胃镜色变”的程度。为了验证众多患者的恐惧，笔者曾亲身体验普通胃镜感觉，连续做了两次普通胃镜，确实不怎么好受。但无论怎么劝说胃镜的优点都无济于事，由于胃镜毕竟是一种有创操作，需要患者和内镜师高度配合才能完成，即使在医师劝说下勉强行胃镜检查，胃镜检查效果也会大打折扣。俗话说“己所不欲勿施于人”，连自己都感觉做普通胃镜难受，所以劝说患者时，哪有那么理直气壮呢。此外由于无痛胃镜牵涉到麻醉，风险相对较大，费用较高，因此临床运用相对有限。

而对于另一类患者，当出现胃部不适时，首先想到的是“度娘”，经过网页上的洗脑，感觉自己所有的症状有符合胃癌（笔者也曾经被“度娘”误导好几次），见到这种患者，真是让人啼笑皆非，哭笑不得。

胃癌预防——筛查手段是关键

不论有无淋巴结转移，早期胃癌的癌组织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层。早期胃癌具有两种特殊类型，其中微小胃癌（microgastric cancer）为病灶最大径≤5 mm 的早期胃癌，而小胃癌（small gastric cancer）为病灶最大径大于5-10 mm 的早期胃癌。

胃癌前状态（precancerous condition）包括癌前疾病（precancerous discases）和癌前病变（precancerous lesions）两个概念。前者指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，为临床概念，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、Menetrier病（肥厚性胃炎）等，后者指已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生或上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia），为病理学概念。

上皮内瘤变是一种形态学上以细胞学和结构学异常，遗传学上以基因克隆性改变，生物学行为上以易进展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特征的癌前病变。上皮内瘤变分为二级，即低级别上皮内瘤变（low-grade intraepithelial intraepithelial neoplasia，LGIN）和高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。LGIN相当于轻度和中度异型增生，HGIN相当于重度异型增生和原位癌。

我们都知道，胃癌发生分为五部曲，如下图所示：

胃癌发生五部曲

而不同的状态其治疗方案不同，根据1998年维也纳胃肠上皮肿瘤病理分型标准（见下表），根据不同内镜和病理诊断，选择不同的临床处理方式。

表1 胃肠上皮肿瘤病理分型标准

如果我们把疾病控制在早期胃癌之前的任何一个状态，并加以干预，定期复查，就可以很好的预防胃癌的发生。而我国胃癌患者确诊时多数已为中晚期，早诊断、早治疗对患者预后尤为重要。目前，胃镜结合胃黏膜活检是诊断胃癌的金标准，但检查为侵入性，不适用于普查和筛查。因此迫切需要简便、快速、重复性好、非介入性、便于动态监测的检查方法作为胃癌筛查手段，以及在萎缩性胃炎阶段予以诊断并监测病变发展变化。

胃功能三项检查——准确诊断早期胃癌的利器

血清胃功能检测是一种通过抽取人静脉血2～3ml（空腹），测定其中胃泌素17（G-17）、胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ（PGⅠ、Ⅱ），并加以综合分析从而辅助诊断胃黏膜疾病的方法，其核心指标为G-17，是一项无创、无痛、安全、经济的胃病检测方法。

血清胃泌素是主要由胃窦和十二指肠G细胞分泌的胃肠激素，对调节消化道功能有重要作用。人体中95%以上具有生物活性的胃泌素是α-酰胺化胃泌素，其中80%～90%为G-17，5%～10%为G-34。在以胃窦萎缩为主的萎缩性胃炎中，胃窦黏膜萎缩可导致G细胞数量减少，G-17分泌减少，从而使血液循环中G-17含量降低，因此血清G-17水平可作为胃窦萎缩性胃炎的血清标记物，研究表明G-17诊断萎缩性胃炎的最佳临界值为5.1 pmol /L。G-17与胃窦萎缩严重程度呈负相关。

PG （胃蛋白酶原）为胃黏膜分泌的一种天冬氨酸蛋白酶前体，主要分为PGⅠ和PG Ⅱ，PGⅠ主要由主细胞和胃底腺黏液颈细胞分泌；PG Ⅱ除由主细胞分泌外，亦可由泌酸腺黏液颈细胞、贲门腺和幽门腺黏液细胞以及十二指肠上段Brunner 腺产生。PG 不仅有助于判断胃黏膜是否萎缩，亦可明确萎缩累及部位以及严重程度。研究表明，PGⅠ和PG Ⅱ水平与胃窦、胃体慢性炎症的活动和程度呈正相关，胃蛋白酶原比值PGR（PG I/ PG II）与后两者呈负相关。

胃蛋白酶原与胃病的关系

2014 年《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》指出，PGⅠ浓度和（或）PGR 下降对萎缩性胃炎具有提示作用，通常将PGⅠ≤70 μg /L 且PGR≤3.0 作为诊断萎缩性胃炎的临界值，国内高发地区胃癌筛查采用血清PGⅠ≤70μg /L 且PGR≤7.0。研究表明，血清PGⅠ水平、PGR低下是胃体萎缩的生物学标志，且血清PG I水平随黏膜萎缩严重性增加而逐渐降低，PGR尤为显著。

因此为了进一步减少早期胃癌的漏诊率，临床上可根据行“ABC法加内镜检查”进行早期胃癌诊断，如胃功能三项有明显异常，可进一步行内镜精细检查，包括窄带成像技术（NBI）、智能电子分光技术（FICE）、智能电子染色内镜（I-SCAN），这样不仅可减少患者痛苦、医疗资源浪费，更能提高早期胃癌诊断率。

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