AVR 四步法：教你一招鉴别室速、室上速

图1：来源孙雅逊《危急重症心电图》

如图 1 所示，两个都是宽 QRS 波心动过速，左边频率 145 次左右，右边 200 次左右。如何通过 AVR 导联来鉴别呢？

以下是目前相对比较新的诊断室速的流程。

图 2：来源孙雅逊《危急重症心电图》

图 2 是孙老师独门秘笈眼睛理论：AVR 导联孤孤单单在右肩膀，正常情况下这只眼睛看到的心电激动是背离它而去的，因此投影在 AVR 导联上为负向波。

如何用 AVR 四步法判断是室速？

第一步，AVR 导联起始是大 R 波，那么就考虑诊断室速，这一条就可以了，但是这个并不是绝对的。AVR 导联起始是大 R 波（这只眼睛看到的是指向它的心电激动，说明来源于心室）。

第二步，如果起始不是大 R 波，而是向上的小 r 波或向下的小 q 波，时程大于 40ms（也就是相对来说，向上 r 或者向下 q 波比较宽了），那么考虑诊断室速。

第三步，如果这都不存在，那么继续向下看，起始负向主波向下的 AVR 导联的 QRS 波下降支有顿挫（不光滑），也诊断室速。

第四步，如果这些都没有，看最主要的形态学标准：Vi/Vt，QRS 波起始 40ms 的振幅/终末 40ms 的振幅。

因为时间都是一样的，振幅和除极速度是正相关的，也就是说在起始的 40ms 以内的振幅和在终末后 40ms 振幅，这两个来进行比较（如图 3）。

图 3：来源孙雅逊《危急重症心电图》

Vi/Vt 不仅在 AVR 导联上，在所有的导联上，都可以用。

那如果 AVR 振幅非常小，波形几乎是平的怎么办？当然也可以用！

如果是 Vi/Vt≤1（前慢后快），那么是考虑是室速。如果是 Vi/Vt≥1，那就是室上速伴差传，或者是室上速伴束支阻滞等。

为什么前慢后快是室速？

室速是从心室肌起源的，心室激动不是经过高速公路（希-浦系统）传导的，而是依赖于心室肌-心室肌间的传导，速度是要比希-浦系统要慢很多。

一部分心室肌先激动，后期希-浦纤维的一部分被激动，再快速传导到其他地方，最后心室经过比较快的除极。所以，从特点上来说，先慢后快是室速。如图 4 是经电生理证实的心外膜室速。

图 4：来源孙雅逊《危急重症心电图》

以上方法来源于孙雅逊老师的课程《危急重症心电图》

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讲师简介

孙雅逊，副主任医师，北京大学医学博士，美国共济会医学研究实验室（MMRL）博士后。浙江大学硕士研究生导师，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科。主攻心电生理及起搏方向，电生理介入培训导师。

孙老师本身是搞电生理的，对于这方面的讲解更是透彻。

他打破了常规由病种讲心电图的套路，从 QRS 波到 T 波再到 P 波，带你一步一步认识心电图。这是任何书，和以往的课程从来没有过的。

孙老师是北大著名的教授郭继鸿先生的弟子，讲课力求精炼、通俗易懂，时下流行的话就是讲课说人话。

虽然课程名字叫《危急重症心电图》，但课程几乎涵盖了心电图所有的内容。

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认真听讲，能把心电图的框架搭起来，以后值班再遇到这样的心电图，就能从容做出相应的处理，不要再让这样的心电图成为夺命心电图，让夺命心电图不再夺命。