What?血小板低的都自发出血了，你告诉我是血栓!

陈园园

河南省直第三人民医院

【前  言】

血栓，是妨碍血液流动的“路障”，一提到血栓，我们首先想到的便是动静脉血栓。其实还有一种微血管血栓应当引起重视，常见于DIC、TTP/HUS、HELLP综合征等。

【病例经过】

初诊

一名52岁男性患者以“意识障碍原因待查”收入我院急重症科室。

患者既往体健，无特殊疾病，体格检查无异常情况。

3日前出现体温升高，并间断出现咳嗽、咳痰，自行当地诊所治疗后，体温未见明显降低，并间断出现谵妄状态，家属未予以重视。

5小时前患者意识情况加重，呼之不应，无肢体抽搐、大小便失禁，于就近医院完善头颅CT检查未见明显异常，并给予输液治疗（具体药物不详），输液后患者意识情况未见明显好转。

本院首次血常规提示：血红蛋白：67g/L，血小板：9×10⁹/L。接诊大夫紧急查看病人并结合检查资料后初步诊断为：1、意识障碍原因待查：1）血栓性血小板减少性紫癜?2）病毒性脑膜炎? 3）急性脑梗死？

2、上呼吸道感染 

3、贫血原因待查。

沟通

血小板减少的原因很多，结合病人临床症状能考虑到TTP是需要医生有丰富的临床经验与知识积淀的。

当怀疑TTP时，医生第一时间致电我科要求人工镜检查看红细胞碎片比率。而常规室在看到这样的危急值结果时已经主动镜检并关注了红细胞碎片比率大于1%之多。

凭着丰富的镜检经验和对血栓性疾病的敏感性，常规室也回复临床需要考虑TTP可能性。医生很满意，甚至对我们的团队能够想到这一步表示诧异。

检查

之后患者做了全面检查，提取了很多有力的证据（图1）：

凝血筛查正常（排除DIC）；

间接胆红素升高↑而其他肝功能指标正常、乳酸脱氢酶升高↑（溶血可能）；

网织红细胞11.8%↑↑（溶血性贫血）；

抗筛阴性（基本排除免疫性溶血）；

尿蛋白3+；

尿潜血阳性（肾脏受累）；

尿素升高↑（肾脏受累/消化道出血）；

胃潜血阳性（消化道出血）。

其他辅助检查提示：

少许肺炎；

右侧上颌窦及双侧蝶窦、筛窦炎；

腔隙性脑梗塞；

脑萎缩改变；

胸腹部、泌尿系、双下肢、颈部血管彩超无明显异常。

图1  病人部分检验结果

治疗

患者PLT极低，血尿，中重度贫血，给予血浆、红细胞输注；因为考虑到TTP，暂不输PLT以免加重微血栓，视出血情况而定。

使用地塞米松及抗感染、抗病毒治疗，给予免疫球蛋白冲击治疗，并送检特异性指标ADAMTS13活性检查。结果回示：ADAMTS13活性<5%（图2）。

图2  特殊检查结果

主管医生确诊为TTP，并立即协同肾内科开展血浆置换工作。随后治疗中，大便潜血转阴，胆红素降低，尿素降低，PLT回升。治疗有效。

【案例分析】

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征。本病发病急骤病情凶险，如不及时治疗则病死率高达90%^[1]。

主要临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累（又称TTP五联征）。症状可不同时出现，但疾病早期，必须有溶血性贫血和血小板减少的表现。

发病机制

主要与ADAMTS13缺陷有关^[2]。ADAMTS13由肝脏合成，存在于血浆中用于裂解循环中的vWF多聚体。vWF是由血管内皮细胞及巨核细胞合成的一种糖蛋白，主要功能是连接血小板表面GPIb-Ⅸ-Ⅴ受体和血管内皮下胶原，同时保护Ⅷ因子。

当血管受损，vWF释放至外周，在血流剪切力的作用下延展为线性结构，以最大程度使PLT粘附聚集。而超大vWF多聚体不是循环中的正常成分，它的存在导致PLT过度聚集形成广泛微血管血栓。同时PLT过度消耗性减少，微血管血栓引发脏器缺血而出现相应临床症状。

ADAMTS13活性降低见于两种情况：

①先天性TTP，位于9号染色体q34编码的金属蛋白酶ADAMTS13的基因突变或缺失；

②获得性TTP，机体产生了针对ADAMTS13的自身抗体（主要的临床类型）。当机体存在ADAMTS13缺陷时，循环中出现超大vWF多聚体导致广泛微血栓。

临床表现

主要是围绕五联征的表现。

①以皮肤、粘膜出血为主，严重者有内脏或颅内出血。

②贫血可伴黄疸。

③可出现蛋白尿、血尿、管型尿，尿素及肌酐升高，严重者可发生急性肾衰竭。

④意识紊乱、头痛、失语、谵妄及局灶性感觉或运动障碍，35%以上患者可没有神经精神症状。

⑤90%以上患者有发热，原因不明，可能跟继发感染、溶血产物释放、下丘脑体温调节功能紊乱等有关。以上表现在本案例中皆有出现。

实际工作中，TTP与溶血性尿毒综合征（HUS）易混淆，目前认为彼此是分立的但又不是独立的综合征。主要通过检测TTP患者的ADAMTS13活性；90%以上的HUS患者有急性肾衰竭加以鉴别。也有学者主张不必细分二者，因为两种疾病目前治疗上都是采用血浆置换疗法，故常被称为TTP-HUS综合征。

由于项目开展困难，本案例未进行ADAMTS13自身抗体及基因检测，尚不能确诊是遗传性TTP还是获得性。病人有上呼吸道感染病史，可能为诱因；根据血浆置换有效，及获得性TTP发病率较高^[3]且为临床主要类型，考虑此患者获得性可能性大。

【总  结】

医院大力推行多学科诊疗模式（MDT），期望从诊疗时间、个体化方案让病人获益。而在这个团队中，检验科必然是不可忽视的力量。

本案诊断主要依靠实验室检查：常规镜检、血凝特殊项目检测，输血科、肾内科等多科室协同治疗。因此，我们有理由相信随着MDT的不断发展，检验有更多机会从幕后走向台前。

当下，我们要做的就是积累经验，加强沟通，不断提升临床综合分析能力，让越来越多的临床医生习惯乃至迫切需要我们！

【参考文献】

[1]阮长耿,余自强.2012版血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识解读[J].临床血液学杂志,2013,26(02):145-146.

[2]王学锋,吴竞生,胡豫,刘欣.临床出血与血栓性疾病[M].北京：人民卫生出版社,2018:586-595.

[3]赵丽东,王梅芳,陈玙,常姝婷,呼小茹,程芳芳,杨林花.血栓性血小板减少性紫癜发病机制及诊疗进展[J].临床血液学杂志,2018,31(06):891-894.