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第十四章理血剂（二） 活血祛瘀剂 桃核承气汤 【组成】桃仁 大黄 桂枝 炙甘草 芒硝 【方歌】桃核承气硝黄草,少佐桂枝温通妙,下焦蓄血小腹胀,泄热破瘀微利效。 【用法】作汤剂,水煎前四味,芒硝冲服,当微利。 【功用】逐瘀泻热。 【主治】下焦蓄血证。少腹急结,小便自利,神志如狂,甚则烦躁谵语,至夜发热;以及血瘀经闭,痛经,脉沉实而涩者。 【方义】 1.桃仁苦甘平,活血破瘀;大黄苦寒,下瘀泻热。二者合用,瘀热并治,共为君药。 2.芒硝成苦寒,泻热软坚,助大黄下瘀泻热;桂枝辛甘温,通行血脉,既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，共为臣药。 3.桂枝与硝、黄同用,相反相成,桂枝得硝、黄则温通而不助热；硝、黄得桂枝则寒下又不凉遏。炙甘草护胃安中,并缓诸药之峻烈,为佐使药。 4.原方“先食,温服”,使药力下行。服后“微利”,使蓄血除,瘀热清,而邪有出路,诸症自平。 【加减应用】对于妇人血瘀经闭、痛经以及恶露不下等症,常配合四物汤同用;如兼气滞者,酌加香附、乌药、枳实、青皮、木香等以理气止痛。对跌打损伤、瘀血停留,疼痛不已者,加赤芍、当归、三七等活血化瘀止痛。对于火旺而血郁于上之吐血、衄血,可以引血下行,并酌加生地,丹皮,梳子等以清热凉血。 【注意事项】表证未解者,当先解表,而后用本方。因本方为破血下瘀之剂,故孕妇禁用。 血府逐瘀汤 【组成】桃仁 红花 当归 生地黄 川芎赤芍 牛膝 桔梗 柴胡 枳壳 甘草 【方歌】血府当归生地桃,红花枳壳草赤芍,柴胡芎桔牛膝等,血化下行不作劳。 【用法】水煎服。 【功用】活血化瘀,行气止痛。 【主治】胸中血瘀证。胸痛,头痛,日久不愈,痛如针刺而有定处,或呃逆日久不止,或饮水即呛,干呕,或内热瞀闷,或心悸怔忡,失眠多梦,急躁易怒,入暮潮热,唇暗或两目暗黑,舌质暗红,或舌有瘀斑、瘀点,脉涩或弦紧。 【方义】 1.桃仁破血行滞而润燥,红花活血祛瘀以止痛,共为君药。 2赤芍、川芎助君药活血祛瘀;牛膝活血通经,祛瘀止痛,引血下行,共为臣药。 3.生地、当归养血益阴,清热活血；桔梗、枳壳,一升一降,宽胸行气；柴胡疏肝解都,升达清阳,与桔梗、枳壳同用,尤善理气行滞,使气行则血行,以上均为佐药。桔梗并能载药上行,兼有使药之用;甘草调和诸药,亦为使药。 4.全方配伍,特点有三:一为活血与行气相伍,既行血分瘀滞,又解气分郁结;二是祛瘀与养血同施,则活血而无耗血之虑,行气又无伤阴之弊;三为升降兼顾,既能升达清阳,又可降泄下行,使气血和调。合而用之,使血活瘀化气行,则诸症可愈,为治胸中血瘀证之良方。 【加减应用】若瘀痛入络,可加全蝎、穿山甲、地龙、三棱,莪术等以破血通络止痛;气机郁滞较重,加川楝子、香附、青皮等以疏肝理气止痛；血瘀经闭、痛经者,可用本方去桔梗,加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛;胁下有痞块,属血瘀者,可酌加丹参、郁金、䗪虫、水蛭等以活血破瘀,消癥化滞。 【注意事项】由于方中活血祛瘀药较多,故孕妇忌用。 【附方】 1.通窍活血汤(《医林改错》)赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、鲜姜、红枣、麝香、黄酒。功用:活血通窍。主治：瘀阻头面证。 2.膈下逐瘀汤(《医林改错》)五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳。功用:活血祛瘀,行气止痛。主治:瘀血阻滞膈下证。 3.少腹逐瘀汤(《医林改错)小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。功用:活血祛瘀,温经止痛。主治:少腹寒凝血瘀证。 4.身痛逐瘀汤(《医林改错》)秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂,香附、牛膝、地龙。功用:活血行气,祛风除湿,通痹止痛。主治:瘀血痹阻经络证。 复元活血汤 【组成】柴胡 瓜蒌根 当归 红花 甘草 穿山甲 酒大黄 桃仁 【方歌】复元活血酒军柴,桃红归甲蒌根甘,祛瘀疏肝又通络,损伤瘀痛加酒煎。 【用法】加黄酒,水煎服,以利为度,得利痛减,不尽服。 【功用】活血祛瘀,疏肝通络。 【主治】跌打损伤,瘀血阻滞证。胁肋瘀肿,痛不可忍。 【方义】 1.重用酒制大黄,荡涤凝瘀败血,导瘀下行,推陈致新;柴胡疏肝行气,并可引诸药人肝经。两药合用,一升一降,以攻散胁下之瘀滞,共为君药。 2.桃仁、红花活血祛瘀,消肿止痛;穿山甲破瘀通络,消肿散结,共为臣药。 3.当归补血活血;瓜蒌根“续绝伤”(《神农本草经》),“消仆损瘀血”(《日华子本草》),既能入血分助诸药而消瘀散结,又可清热润燥,共为佐药。甘草缓急止痛,调和诸药,是为使药。大黄、桃仁酒制,及原方加酒煎服,乃增强活血通络之意。 4.诸药配伍,特点有二:一为升降同施,以调畅气血；二是活中寓养,则活血破瘀而不耗伤阴血。瘀祛新生,气行络通,胁痛自平。正如张秉成所言:“去者去,生者生,痛自舒而元自复矣”,故名“复元活血汤”。 【加减应用】瘀重而痛甚者,加三七或酌加乳香、没药、元胡等增强活血祛瘀,消肿止痛之功;气滞重而痛甚者,可加川芎、香附、郁金、青皮等以增强行气止痛之力。 【注意事项】运用本方,服药后应“以利为度”,若虽“得利痛减”,而病未痊愈,需继续服药者,必须更换方剂或调整原方剂量。孕妇忌服。 真枪实练 （1）桃核承气汤中配伍桂枝的用意是（2009-52.） A.温经散寒 B.散寒通脉 C.助阳化气 D.通行血脉 （2）瘀阻头面,见头痛昏晕,耳聋,脱发,面色青紫者,治宜选用（1991-87.） A.血府逐瘀汤 B.通窍活血汤 C.少腹逐瘀汤 D.身痛逐瘀汤 E.复元活血汤 （3）“血府逐瘀汤”的组成除“四物汤”外其余的几味药是（1995-42.） A.官桂、干姜、蒲黄、五灵脂 B.乌药、香附、枳壳、延胡索 C.柴胡、桔梗、枳壳、牛膝 D.香附、牛膝、没药、五灵脂 E.葱白、麝香、红枣、黄酒 （4）下列方剂中,含有柴胡、枳壳的是（2007-45） A.血府逐瘀汤 B.复元活血汤 C四逆散 D.小柴胡汤 （5）患者心悸不安,胸痛如针刺而有定处,舌质暗红,脉弦紧。治宜首选（2015-55） A.桃核承气汤 B.血府逐瘀汤 C瓜蒌薤白白酒汤 D活络效灵丹 （6）下列各项中,属于血府逐瘀汤配伍特点的是（2016-158） A.活血行气相伍 B升降并用 C.祛瘀养血同施 D.开合相济 （7）跌打损伤,瘀留胁下,痛不可忍者,治宜选用（1991-88） A.血府逐瘀汤 B.通窍活血汤 C.少腹逐瘀汤 身痛逐瘀汤 E.复元活血汤 （8）瓜蒌根在复元活血汤中的主要治疗作用是（1991-142.） A.清热润燥 B.生津止渴 C.消肿排脓 D.消瘀散结 （9）跌打损伤,瘀血留于肋下,痛不可忍者,治宜选用（1994-91.） A.复元活血汤B.桂枝茯苓丸C生化汤D.温经汤E.活络效灵丹 （10）复元活血汤证瘀阻的部位是（1997-52.） A.胸中 B.胁下 C.胞宫 D.头面 E.少腹 （11）复元活血汤的功用是（2000-147.） A.活血祛瘀 B.温经止痛 C.疏肝通络 D.软坚散结 （12）用柴胡疏肝理气,兼引诸药入肝经的方剂是（2004-138.） A.补中益气汤B.复元活血汤C.完带汤D.龙胆泻肝汤 （13）下列方剂中,组成药物不含有川芎的是（2011-43.） A.血府逐瘀汤B.复元活血汤C.温经汤D.补阳还五汤 （14）复元活血汤中配伍天花粉的主要用意是（2011-103.） A.清热润燥B.清热散结C清热排脓D.消瘀散结 答案与解析 ( 1 ) D.本题旨在考查考生对桃核承气汤遣药配伍意义的理解情况。桃核承气汤主治瘀热互结所致的下焦蓄血证。方中桃仁破血祛瘀,大黄下瘀泄热,二药同用,瘀热并治。更配桂枝通行血脉,以助破血逐瘀之效。 （2）B。五方瘀血阻滞的部位不同,通窍活血汤治淤血阻滞头面,窍指脑窍；复原活血汤治跌打损伤,瘀留胁下;,血府逐汤治胸中血瘀;少腹逐瘀汤治少腹瘀血,崩漏或经血有块等；身痛逐瘀汤治气血闭阻经络所致的全身或各部位的疼痛。 （3）C。血府逐瘀汤为桃红四物汤加四逆散加桔梗、牛膝变化而成，桃红四物汤可活血,而四逆散行气解郁,加桔梗载药上行,牛膝活血通经,引血下行,这样升降兼顾,既能升达清阳,又可降泄下行，集药效于胸府当中。 （4）A。血府逐瘀汤用柴胡、枳壳理气行滞,使气行则血行,这里要注意的是四逆散中“枳实”换成“枳壳” （5）B.此题旨在考查血府逐瘀汤的主治。 （6）ABC。此题旨在考查血府逐瘀汤配伍特点。D项开合相济不是血府瘀汤的配伍特点,因血府逐瘀汤组成药物中并无开合之品。 （7）E。胁肋为肝经循行之处,跌打损伤,瘀血停留,气机阻滞,故胁肋瘀肿疼痛,甚至不可忍。治当活血祛瘀,兼以疏肝行气通络。方选复元活血汤。 （8）AD。方中瓜蒌根《神农本草经》谓之“续绝伤”,《日华子本草》谓之“清仆损淤血”既能入血分助诸药而消瘀散结,又可清热润燥。 （9）A。 （10）B。根据其主治证候可以得知瘀阻部位在胁下。血府逐瘀汤是瘀阻胸中，桂枝茯苓丸是瘀阻胞宫,通窍活血汤证是瘀阻头面,少腹逐瘀汤证是瘀阻少腹。 （11）AC。本方治疗胁下肝经循行之处的瘀血，因此治疗上应活血祛瘀,疏肝通络。 （12）BD。复元活血汤中用柴胡疏肝解郁,升达清阳,与枯梗、枳壳同用,尤善理气行滞,使气行则血行;龙胆泻肝汤用柴胡疏肝胆之气,且引诸药归肝胆经。补中益气汤中用柴胡是升阳举陷,协助君药以升提下陷之中气。完带汤中用柴胡得白术升发脾胃清阳,得白芍以疏肝解郁。 （13）答案与解析:B。血府逐瘀汤的组成:桃仁、红花、牛膝、赤芍、川芎、桔梗、枳壳、柴胡、生地、当归、甘草;复元活血汤的组成:柴胡、酒浸大黄、桃仁、红花、穿山甲、瓜萎根、当归、甘草;温经汤的组成:吴茱萸、桂枝、当归、川芎、芍药、牡丹皮、阿胶、麦冬、人参、甘草、半夏、生姜;补阳还五汤的组成:生黄芪、当归尾、地龙、赤芍、川芎、桃仁、红花。 （14）答案与解析:D。提示:天花粉在复元活血汤中的功效为清热润燥、清瘀散结,此题目应当选AD,但此题属于单选题，最佳应选D。 编辑：青柠
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