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// 1，请问史欣德老师，用栀子金花丸的抓手是什么？都是凉药。药店经常有客人喉咙痛一来就指名要栀子金花丸，外貌不壮实，无脸红，牙痛，喉咙痛，这样的病人是否可以服用金花丸呢？ 史欣德教授答： 栀子金花丸把所有清热药都放进去了，加了有通便作用的大黃，所以对标准型的火热症象，一眼就能看出来。但有些人表面看上去並沒有太多火象，但咽喉很紅，很充血，小便黄，大便干燥，在这种情况下就可以用栀子金花丸，不一定就是典型的外象。而我们书上写的通常都是最标准的最典型的类型。
用栀子金花丸的抓手是大便干，小便黄色，喉咙痛。如果大便很顺很爽快，也不太臭，小便不太黄，喉咙痛，无论如何不要用栀子金花丸。 有很多人喉咙剧痛，痛到像刀割一样，但是看咽喉根本不充血，甚至有些人会很烦，却很困，困得眼皮都抬不起来，而且很冷，脸色灰暗，是寒性的咽喉疼痛，这种情况不能用栀子金花丸。“寒主收引凝滞”，当寒甚的时候，局部淤血，因寒主凝滞，就会产生淤血。（这里讲的淤血，不是医学上大面积淤血的概念）。寒凝血淤，喉咙剧痛，这种情况我建议他滴藿香正气水，有时滴完半支或一支就好了。用方子一般用麻附细辛汤。在临床上一定要严格区别鉴定，寒和热的咽痛，通过舌苔、咽喉的充血度、和小便颜色，就很好鉴别。 2、川贝枇杷膏适用于肺燥兼痰的咳嗽，为何又说不适用于燥痰咳嗽，肺燥兼痰与燥痰不是一个意思吗？ 史欣德教授答： 川贝枇杷膏里面含有很多润肺化痰的药，如：蜂蜜，杏仁，款冬花，瓜篓子，南沙参。吃了这些大便相对会比较稀一些。 如果看到舌苔很粘腻，这种情况任何的糖浆类都不合适，更别说用川贝枇杷膏了。虽然用了很多二陈汤的意思在里面，但总体加了很多蜂蜜很甜，所以咳嗽的时候嘴里特别的粘的，这种情况就不合适。 还有一种受寒的咳嗽，舌苔粘腻，就是怎么吐，粘痰都吐不干净的，用半夏都没有办法止住的，这种情况下我通常用麻黄，因为麻黄是风药里最燥的东西。早期的咳嗽，特别是像小青龙汤的这种咳嗽，无论如何你不要用川贝枇杷膏，因为肯定没有效果，而且症状会加重。 所以用川贝枇杷膏时，是有痰但又不是非常的重、湿，同时肺的阴液不是太够的这种情况。 3、能否请史老师给详细解说一下寒痰，湿痰，燥痰，肺阴虚痰的典型症状，以前觉得念慈庵川贝枇杷膏咳嗽适应症挺广的，很多时候可以用上，今天一听，犯迷糊了，咯少量粘痰不属于燥痰?肺阴虚的人是不是容易久咳，咽干痒，大便干呢？湿痰是不是又可分为偏寒湿与偏湿热呢？哈哈，我有些痰迷了?期待史老师的解答。 史欣德教授答： 寒痰，湿痰，燥痰，肺阴虚痰的鉴定： 1、寒痰，就是清晰的泡沫痰，寒饮。教科书上典型的小青龙汤证就是大量的清晰泡沫痰，但临床上实际用小青龙汤很少见到这样的症状。如果被这个指征限制住了，小青龙汤的武之地就缩小很多。实际上我们判断寒饮的咳嗽，有时一点痰都没有，舌头伸出来是水滑的，病人口一点都不干，这就是寒饮的咳嗽。因为没有出现很严重的寒饮时候，实际寒饮在肺的气道里，不在咽喉，痰根本就吐不出来的。所以不要认为有寒痰就一定会有大量的清晰的泡沫痰，这个也就是我们临床上用不好小青龙汤的挺重要的原因。大家可以参看我的小青龙汤治疗咳嗽，就是我的理解。我走了很多弯路，才明白过来，这样使用的话，临床准确度也很高。（文章最后附史欣德老师临床的案例） 2、湿痰：痰比较大，大到像小金桔那样的，也比较容易咳出。
3、燥痰：如丝如沥，透明状的，丝状的，粘度大，像果冻样的透明胶冻样的。
4、肺阴虚痰：肺结核病人大多数都是这种类型的痰，这种情况不能用半夏，碰都碰不得。 咳嗽非常复杂，我的研究生曾经统计过从古至今不少于3000首治疗咳嗽的方子。像小青龙汤，真武汤，猪苓汤，小柴胡去党参、生姜、红枣加干姜、五味子的辩方的咳嗽。用念慈庵川贝枇杷膏就没有用。 念慈庵川贝枇杷膏针对有点痰，但又不是典型严重的舌苔，又有点阴液不足，但是又不到三阴的这个区域的咳嗽，效果就非常不错的。 4、那种肺结核、肺阴虚的燥咳痰，可以用麦门冬汤吗？麦门冬汤里有半夏的话。 史欣德教授答： 麦门冬汤的原文是，“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，是治疗咽喉这个部位，咽喉部比较偏上的位置，有痰，阴液不足，舌苔干净，又一点都不腻，但喉咙始终不舒服有痰的感觉，这种情况下使用麦门冬汤。麦门冬汤的比例是麦门冬70g，半夏10g。因麦门冬贵，如果喉咙痛的不厉害的话，可以缩小麦门冬汤量，40g或50g都可以，效果也非常好。 至于肺结核的肺阴虚，已经是很燥的如沥如丝，千万不要用半夏。可以用补肺的阿胶汤和百合地黄汤，纯纯养阴的，通过养阴就能化痰。 大家千万不要忘了最常用的六味地黄丸，金匮肾气丸，这些都是肾虚水泛为痰，有些痰通过养阴，用地黄丸系列里的白术、茯苓来利水，痰就没了。所以像这种如沥如丝的这种只要不是大口大口，很松的那种痰，通常是不要去用半夏的，半夏总体还是蛮燥的。 还有一张很有意思的方子：金水六君煎，他是地黄、当归搭配而成，一看就是痰，但实际上阴水津液受掉了，阴血都不够，和痰湿夹杂在一起，就用这张方。如果是肺的阴不够，加上有痰，位置在咽喉的浅表处，用麦门冬汤。比如我用温胆汤治疗失眠的病人，觉得他经不起燥的话，我会加一点麦门冬，来护着他的一点阴分。 大家可能没有关注清上蠲痛汤，里面羌活搭配了麦门冬，很奇特的一张方。羌活也蛮燥的，搭配了麦门冬，喉咙燥的感觉就会减轻。因为羌活的量用得太大，或者用的不太当，病人干的位置也是在咽喉的部位，所以才这样搭配。 史欣德教授心得：咽喉疼痛的位置不同，治疗不太一样，所以方子要去仔细研究方与方的区别，熟悉要点和细节。什么情况下用这个方，理论上都没问题，都是阴虚有痰，怎么说都行，但是你要去用方，你就的仔细研究每张方子的适应症。 引史欣德教授关于咳嗽的案例分享 《我用小青龙汤的故事》 今天再跟大家讲一下小青龙汤的故事： 我是中医科班出身，大学本科时听老师讲方剂学，印象最深刻的是用小青龙汤要具备“寒饮”特征，即“咳嗽痰多而稀”或“咳吐大量清稀泡沫样痰”。 但是，几年门诊下来，急慢性咳嗽病人虽然很多，但很少发现“咳吐大量清稀泡沫痰”的病人，即使辨证为“寒咳”，又会因为少痰或无痰而不敢用，感觉小青龙汤没有“用武之地”。 一次亲身经历的咳嗽治疗，彻底改变了我对小青龙汤方证的认识。 某日，突然咳嗽，且咳得非常厉害，晚上尤甚，无法入睡，咳而无痰，且口干，用了一些常规药物治疗几日，丝毫无效。苦思原因，发现这次咳嗽的特点是：一到傍晚太阳落山的时候，就感觉身上有些冷，但是体温并不高，晚上10点左右就开始剧咳，心想应该是“寒咳”。虽然口干，但也不管三七二十一，我就给自己熬了一剂小青龙汤。哪知，服后不仅没有口更干，反而口中生津，咳嗽即止！一夜安睡到天亮。早上醒来一边感慨中医的伟大、庆幸自己学了中医，一边明白了原来小青龙汤证不一定要见到痰多的症状，也可以口干。 这次经历后，在门诊遇到咳嗽病人，第一看面色、唇色；第二问什么情况下咳嗽加重、什么情况下减轻；第三问大便的变化。如果面色、唇色不红，发暗；傍晚太阳落山后有怕冷感，咳嗽渐重，到晚上九、十点钟会越来越重；喝热水、洗热水澡时咳嗽略减轻；咳嗽后大便比平时稀（因方中有干姜、五味子，有很好的温中涩肠止泻的作用，所以小青龙汤原文中就有“下利”的或然证），舌不红，若又是水滑苔，就可以放心用小青龙汤了。 遇到小儿不能主诉病情的，就问家长：咳嗽后孩子早起眼晴是不是比平时小（眼睑轻度水肿）？若是，提示有寒饮，加上大便溏、水淋淋的舌苔，一般就可以用小青龙汤了。急性咳嗽，通常1~3剂咳止，1~2个月的咳嗽也就是3~5剂即可止咳。 关于小青龙汤的剂量，我在十多年前一般各药只用3克，近年来，因发现药材有效成分含量下降，除细辛用3克外，其他各药会用6克或10克。如果遇到老年人或体质弱点的，麻黄（都用生品）也只用5克，不喜欢辣的、酸的，干姜、五味子也只用6克，效果都很好。 |
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