吕云：房颤综合管理

盖司彻楼 2019-01-28

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一、心房颤动患者筛查

一）、房颤筛查对象：

1)＞65 岁的患者，可以考虑进行筛查；

2)TIA 或者卒中患者；

3)植入起搏器的患者，程控时需要关心心房高频率事件；

4)＞75 岁患者，可行心电图或者 Holter。

5)针对房颤的易患因素，包括年龄、高血压、冠心病、瓣膜病、甲亢、慢性阻塞性肺疾病等。

二）、房颤筛查流程图

二、房颤的诊断

　　房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。临床表现为发作性心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等。部分房颤患者无任何症状或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房颤的并发症为首发症状。体格检查：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，颈静脉搏动不规则（注意：心室律突然规整应该考虑1、恢复窦性心律；2、演变为房速或者房扑；3、完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。）

心电图诊断标准：心电图特点：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则 (房室传导存在时) ，心房率350－600次/分，可伴正常心室率、缓慢心室率、快速心室率及极速的心室率（180次以上，多提示伴预激）。

临床类型：

1.非瓣膜病房颤（指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤）分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤。

　　2、瓣膜病房颤

风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。

症状评分：

改良EHRA评分，用以量化AF相关症状

　　根据患者症状评分指导下一步治疗及心率控制，基础病处理治疗。

房颤患者入院诊断及评估流程图

三、心房纤颤患者的风险评估患者在确诊为AF后，需要进行相关风险评估

栓塞风险评估

目前常用CHA2DS2－VASc评分来进行栓塞风险的评估。如果为0分，可以不进行抗凝治疗，但需要注意到的是，0分仅仅只是说明血栓风险低，但并不意味着绝对不会发生栓塞事件；1分（女性性别独立1分除外），可以接受口服抗凝药物治疗；≥2分则推荐抗凝治疗。

房颤血栓风险评分CHA2－DS2－VASc评分

　　评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗﹙如华法林﹚﹙Ⅰ类适应证，证据水平A﹚；评分1分，推荐口服抗凝药治疗﹙Ⅰ，A﹚；评分0分，推荐不抗栓治疗﹙Ⅰ，A﹚。

四、患者的出血风险评估

出血风险的评估

非瓣膜病性AF患者出血风险HAS－BLED评分

　　注：高血压定义为收缩压>160mmHg（1mmHg=0.133 kPa）；肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素>2倍正常值上限，丙氨酸转氨酶>3倍正常值上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L；出血指既往出血史和/或出血倾向；国际标准化比值（INR）值易波动指INR不稳定，在治疗窗内的时间<>

目前主要采用HAS－BLED评分法，≤2分提示出血风险较低；≥3分提示出血风险较高，但出血风险高并不意味着必须停用抗凝治疗，而应该注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在接受抗凝治疗后加强监测，比如监测INR并努力保证其在治疗窗的稳定性。

五、房颤心率控制目标

一）、AF急性期心率控制

最新指南推荐：持续时间大于48小时的急性AF优先选择控制心室率治疗。AF持续时间不明确，无论有无其他合并症，首选控制心室率治疗。

急性AF发作目标心室率应控制在80～100次/分，但RACE前瞻性II期临床试验证实相对宽松的心室率控制目标（静息心率小于110次/分）较之严格心室率控制目标（静息心率80～100次/分）具有等同的治疗效果且副作用更小。

AF急性期心率控制流程图

二）、AF长期心率控制

（1）AF的长期心率控制应以控制原发病、改善症状、抑制心肌重构为目的。一线用药以β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂为主，胺碘酮可作为二线用药。在应用非二氢吡啶类钙拮抗剂时，必须评估患者EF值，如＜40％时则慎用或禁用。（2）推荐使用EHRA评分对房颤患者进行症状评估，如果采用宽松的心室率，即静息状态心率<><><>

（2）如果经过正规的药物治疗，心室率无法控制，且诱发心衰、心绞痛等症状，可考虑进行房室结消融加永久性起搏器植入术，但此种治疗方式为毁损性、不可逆转，需要严格把握适应证。

六、房颤心率控制药物选择

1、AF急性期心率控制

1.1单一药物治疗钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂为控制心室率治疗的一线药物，洋地黄类仅作为二线药物应用。伊伐布雷定（一种选择性窦房结抑制剂）或决奈达隆（属于III类抗心律失常药）不推荐应用于AF的心室率控制的治疗。

1.2联合用药治疗单一用药心室率不易控制时可选择β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂联合地高辛治疗，尽管地高辛是首选的辅助性治疗药物，但其与β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂联合应用时应非常谨慎，因为其有导致心动过缓及低血压的潜在风险。
1.3特殊情况的治疗 AF合并严重左心衰及低血压、急性心肌梗死合并AF、预激伴AF、心脏外科术后新发快室率AF等首选电复律治疗。但电复律治疗延迟或无条件电复律治疗时，应及时选择恰当的抗心律失常药物治疗。

1.3.1 AF合并严重左心衰及低血压对AF合并严重左心衰及低血压可选用胺碘酮及地高辛控制心室率治疗，急性左心衰伴快心室率反应优先选择地高辛控制心室率治疗。

1.3.2 急性心肌梗死合并AF 急性心肌梗死合并AF药物治疗首选胺碘酮。循证医学证实，胺碘酮可明显降低心肌梗死后患者心律失常相关的病死率，且无明显不良反应，但在用药过程中应严密监测心率、心律及血压变化，强调个性化用药。

1.3.3 预激伴AF 预激伴AF禁用阻滞或延长房室结传导的药物（如地高辛、维拉帕米、地尔硫卓等）。药物治疗可选用氟卡尼或胺碘酮，但氟卡尼禁忌用于血流动力学障碍的AF，尤其对心肌缺血或合并器质性心脏病的AF患者。此外，因预激伴AF的患者有猝死风险，应积极接受预激综合征的射频消融治疗。

1.3.4 AF合并其他器质性心脏病对合并器其他质性心脏病（如高血压、心脏瓣膜病）的AF患者因心室率过快而出现左心功能障碍，控制心室率的治疗并不能改善患者的临床症状，对于这类患者更应强调对AF复律的治疗。

1.3.5 心脏外科术后新发AF 胺碘酮及β受体阻滞剂为心脏外科术后新发AF的首选用药，钙通道阻滞剂作为二线药物，一般不选择洋地黄类药物。

特殊情况时心率控制流程图

　　BB：β受体阻滞剂，CCB：钙离子拮抗剂

2、AF长期心率控制流程

AF的长期心率控制应以控制原发病、改善症状、抑制心肌重构为目的。一线用药以β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂为主，胺碘酮可作为二线用药。在应用非二氢吡啶类钙拮抗剂时，必须评估患者EF值，如＜40％时则慎用或禁用。如果经过正规的药物治疗，心室率无法控制，且诱发心衰、心绞痛等症状，可考虑进行房室结消融加永久性起搏器植入术，但此种治疗方式为毁损性、不可逆转，需要严格把握适应证。

图3 AF长期心率控制流程图

七、房室结消融+心室起博适应症

　　1、长期持续性房颤；2、心律控制无效，或已失去射频消融或者外科消融等节律控制机会及意愿；3、患者有心功能不全症状，EF值低，在控制原发病、改善症状、抑制心肌重构等优化基础病治疗基础上仍有心衰症状反复发作或心功能持续恶化；4、评估患者EF值及症状，经过正规的优化心率药物治疗，心室率无法控制，且诱发心衰、心绞痛等症状可考虑进行房室结消融加永久性起搏器植入术。但此种治疗方式为毁损性、不可逆转，需要严格把握适应证。

八、心房颤动抗凝管理流程

1、所有房颤患者均须进行 CHA2DS2－VASc 评分

其中瓣膜性房颤患者（机械瓣置换术后、中重度二尖瓣狭窄的患者）为血栓高危患者，立即启动抗凝治疗甚至终身，并选择华法林抗凝治疗。

（1）CHA2DS2－VASc 评分男性 0 分或女性 1 分→暂时不抗凝(III 类推荐),定期随访并每年重新评分。

（2）CHA2DS2－VASc 评分男性 1 分或女性 2 分→建议抗凝(IIa 类推荐)

（3）CHA2DS2－VASc 评分男性 2 分或女性 3 分→强烈建议抗凝(I 类推荐)

采用HAS－BLED 评分评估出血风险,≥3 分者出血风险较高,需要特别严密观察出血倾向。

2、抗凝药物的选择

1）华法林

华法林始用剂量 2.5 mg / d，在开始治疗时每周监测 1－ 2 次，抗凝强度稳定后(连续 3 次 INR 均在治疗目标内)，每月复查 1 －2 次，华法林剂量根据 INR 检测值调整。