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对小柴胡汤证治、功效的把握，如果说对其主治病证的认识是基本的前提，那么对其立法方药的理解则是最后的落实。 关于小柴胡汤的治法，从历代文献来看，以“和解”称之似乎没有太大异议，尤其与八法对应而言，几乎成为八法之一和法的代表。但要落实具体，则说法不一，尤其从药效机制和治疗作用的实际意义来看，远不如其他治法那样明了清晰。如汗法，辛散发汗、治在肌肤体表；吐法，酸苦涌泄，治在胸脘膈上；下法，苦咸通降，攻逐肠道腑实；补法，甘醇厚味，护助填补诸虚；温法、清法，温热寒凉，各施其内、各治其偏。唯于和法，因配方性味杂取，论治法则称谓多样，不免令人含混、迷乱。回顾诸家之说，称小柴胡汤和法虽一，然实际所指则各有立意，而择其要义，似不出以下几个方面。  1立足病位之表里，和解少阳内外之半 此义是历代诸说中的主导部分。其主要根据是：在表宜汗、在里宜下，而少阳居半表半里，汗吐下法皆非所宜，唯小柴胡汤不发汗而能得汗、不攻下而能得下，是为和解表里之剂。正如《注解伤寒论》曰：“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗，邪气在里者，必荡涤以为利，其于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣，小柴胡为和解表里之剂也”。 2立足病因之寒热，和解少阳水火之兼 此义虽不如前一说那么普遍，但却也有比较充分的依据。首先，在现症特点上，三阳病变寒热症型有其相对意义：太阳之寒热并发主风寒在表，阳明之但热不寒主燥热在里，少阳之往来寒热则主外寒内热进退于表里之间。正如《医宗金鉴》曰：“在半表者，是客邪（风寒）为病也；在半里者，是主气（相火）受病也。……以柴胡解少阳在经之表寒，黄芩解少阳在腑之里热”。《伤寒发微》曰：“柴胡以散表寒，黄芩以清里热”。《重订通俗伤寒论》曰：“君以柴胡解少阳在经之表寒。黄芩和少阳在腑之里热”。 3立足病机之虚实，和解少阳正邪之争 此义虽未得到特别的强调，但也经常隐含于和法的论述之中。其根据，一方面经文有：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争”之明句，同时，方中有人参、甘草等补中益气之品相佐，故扶正驱邪、透邪外达也成为少阳和解的一个亮点。另方面如《医宗金鉴》日：“邪正在两界之间，各无进退而相持，故立和解一法。…既以柴胡解少阳在经之表寒，黄芩解少阳在腑之里热，犹恐在里之太阴，正气一虚，在经之少阳，邪气乘之，故以姜、枣、人参和中而预壮里气，使里不受邪而和，还表以作解也”。《伤寒医诀串解》也日：“寒热攻补并用。仍不离少阳和解法。” 4立足药物之配伍，和解少阳郁滞之机 此义在当前教材中比较流行。即侧重根据方中各个药物的性能，如柴胡外疏气机，黄芩内清火热，姜、夏温胃降逆，参、枣、草益气扶正等，将全方的功效归纳为疏利升降三焦郁滞，并调内外寒热虚实之夹杂。例如： 《伤寒论释义》提出“柴胡气质轻清，苦味最薄，能疏少阳郁滯，其邪可解。黄芩苦寒，气味较重，能清胸腹之热，烦满可除。《本经》称柴胡推陈致新，黄苓主治诸热，柴、芩合用，能解半表半里之邪，生姜、半夏调理胃气以止呕，人参、枣、草益气和中以养正。本方寒热并用，攻补兼施，有疏利三焦气机，调达上下升降，宣通内外，运行气血之功，故称和剂。”刘渡舟等（《伤寒论诠释》）也认为：“病在少阳半表半里，其治既不能发汗，更不能吐下，只有疏解少阳之郁滞，使枢机得利，三焦得通而达到表解里和的目的，这就叫作“和解之法＇，小柴胡汤则是和解法的代表方剂。”《伤寒论选读》、《伤寒论讲义》也大致同上，强调柴胡能疏少阳之郁滞等，认为本方寒温并用、升降协调，有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机的作用，有和解少阳枢机之功，故称为和剂。 综上可见，小柴胡汤之和法，若从八法之一的大局而言，便是针对表里、寒热、虚实夹杂为病者，予以内外兼顾、寒热并调、攻补兼施等不偏不倚、治乱解纷之治法。但这种和解法并不止于小柴胡一方，如寒热虚实夹杂的半夏泻心汤、黄连汤之类，肝脾虚实夹杂的道遥散、痛泻要方之类，表里寒热虚实俱夹杂之麻黄升麻汤、乌梅丸等。那么，小柴胡汤和解之法的独特之处何在呢？笔者以为：小柴胡汤所特有的少阳和解之法，关键在于它有疏气转枢而能兼顾诸法之妙。 因为，其立法的主要证侯背景是三焦病机，其所以能和表里，是因为少阳之半本于三焦腠膜，而“柴胡疏达腠理”、“柴胡疏达膜原之气机”、“少阳为枢，柴胡为转枢之用”（《伤寒杂而论会通》），故“三焦经主用柴胡”（《重订通俗伤寒论》），再外配姜枣、内配芩夏，便能中转枢机以外达腠理、内疏膜原，使半表半里之邪，间从内外分消。正所谓“邪在半表半里膈膜之间………故用小柴胡汤以达膈膜之邪”（《鳌氏伤寒金镜录》）；“少阳居表里之间，当肓膜之处，…而惟小柴胡一方和解表里，为少阳正治之法。”（《伤寒贯珠集》）“少阳主人身之半，胁主一身之半，故胁为少阳之枢，而小柴胡为枢机之剂也。”（《伤寒论翼》）其所以能够和寒热，是因为少阳感邪易动相火、三焦水道病易停水，势必同扰水火两气，故少阳伤寒既可因为风寒郁火而形成外寒内热之势，也可因为寒郁气滞形成水火失调之机。最后，在方药配伍上，汤中辛温苦寒并用、清热散寒兼施，其所以能和虚实，乃与三焦既为气机升降出人之通道又为元气之别使，而中焦之气也以脾胃为其转枢之动力直接相关，因此病变也会实中夹虚，方中不仅以柴、芩为君清透寒热之邪，还“臣以半夏、参、草，和胃阳以壮里气而御表”（《重订通俗伤寒论》），“用人参扶三焦之正气，壮其枢耳。”（《伤寒论翼》）。 所以，少阳和解之特殊在于持疏气转枢之关键而有兼顾诸法之妙用：疏气转枢既能畅三焦、达腠理以透其外，又能舒胆木、利腑道以安其内，其表里分消之义可见；疏气转枢既能发阳气以散寒，又能行相火以透热，其寒热并治之义可见；疏气转枢既能助运机以布真元，又能开郁结以导邪浊，其虛实双调之义可见。因此，本方以柴胡为帅，“疏气”之中，已蕴表里寒热虚实之兼顾，再佐以辛开苦降、温清消补之偏将，即佐姜枣，助营卫更散其外束之风寒，佐黄芩，对清其内郁之火热，佐半夏，兼消其中阻之水饮，佐参草，顾护其已衰之元气，则于表里寒热虚实并调之中，并无偏颇、遗漏之虑。如此“至和”之法，非他剂所能比拟，其疏气解表、疏气和里、疏气散火、疏气行水、疏气扶正、疏气逐邪之义，不仅治法独特，而且其丰富多样又可以并行不悖，这种配伍机制，给它的加减化裁，留备了广阔的空间，正所谓和法之中又可兼用八法，如柴胡桂枝汤和解兼汗、柴胡加芒硝汤和解兼下、柴胡白虎汤和解兼清、柴胡桂枝干姜汤和解兼温、柴胡建中汤和解兼补、柴胡温胆汤和解兼消等。至于其它及后世的非柴胡类的和剂，也无不是仿效此方，加以化裁延伸而各有偏专，如小柴胡去柴胡、生姜易黄连、干姜，即成半夏泻心汤；再去黄芩易桂枝，即成黄连汤；小柴胡减清气之药、加和血之品，即似逍遥散；再以防风代柴胡，即似痛泻要方；麻黄升麻汤、乌梅丸虽与柴胡汤用药不同，但集辛开苦降、温清攻补于一方，仍不出柴胡汤调和杂治之义，不过这些汤方，既然不以柴胡为君，则立法之义已出少阳范围而移及它经，和法也由以疏气转枢、兼顾诸法为主，改为以表里双解、寒温并用、攻补兼施、气血两调等各有偏重的广义之法。  简而言之，小柴胡汤之和解，乃是疏气转枢为先，佐以温清消补，由此调解表里寒热虚实并发之机。可以说，小柴胡汤作为至和之剂、和法之祖，也是中医“百病皆始生于气”重要思想在治疗法则上的经典体现。 更多关于小柴胡汤证的分类解惑，请看下回分解。 简介：江西南昌人，江西中医药大学教授，主任中医师，中医临床基础学科博士、博士生导师，江西岐黄国医书院副院长，省级名中医，中华中医药学会仲景分会、名医研究分会常委，国家科技部专家库中医专家组成员。先后师从江西中医泰斗姚荷生、经方名家陈瑞春，注重经典理论与名家经验的挖掘运用，从事中医杂病临床，坚守以辨证论治特色诊治疑难杂症，发挥独到疗效，弥补现代医学之不足。 |
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