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室扑与室颤 我国每年大约有 30 万人猝死, 其中 95 %归因于严重的恶性心律失常, 如室扑、室颤。 由于室扑、室颤发生突然, 并迅速造成极为严重的后果, 属临床中的急重症, 因此, 迅速诊断、及时救治, 是临床医师面临的重要课题。 1 一般情况 心肌急性缺血致局部电生理紊乱, 是室扑或室颤发生的主要基质, 此外, 抗心律失常药物、室壁瘤、二尖瓣脱垂、肥厚型梗阻性心肌病、先天性心脏病以及中毒、脑血管意外、休克、溺水、电击等也可引发。 病人可在住院期间发病, 但多数在家、工作或公共场所发病, 因心脏骤停而迅速死亡。 半数病人生前无症状, 发病前短时间内有无先兆尚不明了。 对复苏成功而存活病人的调查表明, 先兆症状常是非特异性而且较为轻微, 如疲劳、胸痛或情绪改变等, 部分病人可有心肌缺血的一般症状, 病理检查显示这部分病人患有冠状动脉粥样硬化改变, 但多数冠状动脉内并无血栓形成, 也未完全闭塞,认为冠状动脉痉挛或微循环栓塞是其主要病理改变。 应当指出, 上述病因和诱因尽管均为临床中的急性、恶性事件, 却多数具有逆转的机会和可能。 2 复苏 此类病人的复苏应包括室扑、室颤的诊断, 复律, 临床全面诊断和并发症处理等多个环节。 2 .1 室扑、室颤的诊断 根据突然发病, 意识丧失、抽搐、呼吸停止、心音及大动脉搏动消失的临床特点, 结合心电图特征性改变, 不难作出室扑或室颤的诊断。 2 .2 心肺复苏及复律 室扑或室颤的实质是心脏泵血功能的完全丧失。 一旦发生, 需要及时诊疗, 否则, 即使室扑、室颤的病因是可逆的,也会因长时间血液循环停止而变为不可逆;加以多器官的缺血性损伤, 使复苏机会丧失。 另外, 连缀现象是心律失常中的一个普遍法则, 即指一种心律失常发生的同时, 已为其再次、反复发生、持续稳定的存在或演化成慢性型提供重要条件。 室颤引起的严重的血流动力学作用, 可使心肌进一步缺血、损伤, 还能引起心室肌电生理特点的急剧恶化, 使室颤得以持续而难以复律, 电击除颤所需的功率越来越高, 复律需要的药物剂量越来越大, 复律的成功率越来越低。 所以, 室颤发生后, 其持续时间的长短与其恢复窦律的可能性成反比。 一项研究显示[ 1], 发病后 3min 内接受心肺复苏, 并于6min 内接受电除颤的患者的存活率为 70%, 而 3min 后接受心肺复苏、12min 后接受电除颤的患者的存活率仅为 22 %。 由于多数患者在医院外发病, 因此, 普及心肺复苏抢救知识, 使基层医务人员和群众都能掌握这项抢救措施, 一旦发现立即就地抢救, 对挽救此类病人的生命具有重要意义。 对突然出现意识丧失、抽搐、呼吸停止、心音及大动脉搏动消失的患者, 无论有无心电图在内的其它证据, 都应立即开始心肺复苏, 同时调集急救人员和设备, 经心电图证实为室扑或室颤后, 应迅速给予电击除颤。 除颤时, 注意电极板放置的位置应使电流能最大范围地通过心脏 , 功率选择 200～ 300Ws。 一次电击不能成功时, 应以更大的功率进行重复复律。 复律后出现缓慢心律失常时, 应立即于床边植入临时起搏器。 有人强调, 利多卡因等抗心律失常药物在复律后有维持窦律的作用, 但重要的还取决于辅助呼吸 、维持血压、纠正水电解质紊乱、针对病因的处理、监护等多种措施的应用。尤其尽早开放气道, 辅助呼吸至关重要。 2 .3 全面诊断及相应处理 在心肺复苏及复律的同时, 开始详细、全面地诊断。 应根据已有的心电图、超声心动图、生化检查等资料作出病因学诊断。进行紧急或择期有针对性的治疗, 如溶栓、血管重建术, 中毒患者的解毒及透析、休克患者的相应处理等。 2 .4 并发症的处理 由于心脏泵血功能的突然丧失, 包括心脏在内, 肺、脑、肾等重要器官均会出现不同程度的并发症。 这些并发症的处理恰当与否直接影响到复苏能否最终成功。 心脏骤停导致全心缺血, 即使进行了心肺复苏, 冠脉内的血流量也不足以满足室颤中心脏的代谢需求。 因此, 复苏后早期的心功能往往明显下降, 即使不合并心肌梗死, 心功能的恢复也要几天至几周时间。 常规的强心、利尿及减轻心脏负荷等治疗十分必要。 另外, 复苏后的室早、室速等比较常见, 可与初次发病有关, 也与心功能下降有关, 一般选择β受体阻滞剂或胺碘酮治疗。 呼吸系统的常见并发症有肺炎、肺出血以及与人工心脏按压、气管插管相关的血气胸、肺挫伤、气道损伤等。 复律后48h 内的胸片有助于诊断及相应治疗的选择。 多数病人复律后处于昏迷状态, 昏迷程度与脑缺血时间长短有关。 昏迷时间超过 3 天者, 意识恢复的可能性很小,清醒者也多有认知及运动等方面的功能障碍。 昏迷者应给予冰帽及相应药物治疗。 3 复发的防治 部分复苏成功者可通过针对性的处理而彻底去除室扑、室颤复发的危险, 如溺水、电击、中毒、休克、脑血管意外等引发的室扑及室颤, 可随病因的去除而避免再次发生。 预激综合征、病态窦房结综合征患者则可通过射频消融术、起搏器植入术而彻底去除室扑、室颤的潜在威胁。 但是, 冠心病、长QT 间期综合征、致心律失常性右室发育不良、肥厚型梗阻性心肌病等有基础心脏病的复苏成功者, 则需要特殊处理,预防室扑、室颤的复发。 3 .1 危险度的评估 患者发生或再次发生室扑、室颤的危险度的评估主要依靠电生理检查, 在心室腔内 2 个以上的部位给予 S1-S1 及多个早搏刺激, 根据恶性心律失常的诱发率, 评估其临床危险度。 还可进行药物试验, 为抗心律失常药物的选择提供依据。电生理检查的时间应在病情稳定, 并停用所有抗心律失常药物后进行。 资料表明[ 2], 因室颤而猝死并复苏成功的患者进行生理检查时, 约 1/ 5 的患者并未诱发出恶性心律失常。 3 .2 防治 电生理检查中, 30%～ 40%的患者对药物反应敏感, 给药后, 不再诱发严重的室性心律失常, 这类患者可给予相应的药物治疗。 药物不敏感的患者, 选择 ICD 治疗。 有冠心病或其它器质性心脏病基础, 尤其伴有心功能不全时, 室扑、室颤的再次发生率较高, 对这类患者, 除非初次室扑或室颤的发生有明确的可纠正的原因, 否则, 应选择 ICD 治疗。 近年来, 冠心病患者室速的射频消融成功率大大提高,因此, 对电生理检查中可诱发室性心动过速或室扑、室颤的复苏成功者, 也可选择射频消融治疗。 许多恶性心律失常都与长短周期现象有关:即心动周期的延长, 对不同部位的心室肌纤维的电生理特性影响不同,并且, 随心动周期长度的增加, 这种离散程度也相应增加, 这种心室肌除极的不同步及复极的离散构成折返性心律失常的促发因素。 资料表明, 室速与室颤的发生常与长短周期现象相关, 有人估计一半以上的心性猝死与该现象有关。 因此, 可通过植入普通起搏器 , 以较快的心室起搏频率消除长短周期现象, 达到预防和治疗恶性心律失常的目的。 4 结束语 室扑、室颤具有突发性和致命性, 及早诊断、及早心肺复苏、及早电除颤是救治的关键。 综合的复苏措施及并发症的处理是救治成功的必要条件。 中国实用内科杂志 |
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