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心肺复苏时的心律失常包括引起心脏骤停的心律失常和自主循环恢复后的心律失常。心律失常是导致心脏骤停和复苏后存活率的主要影响因素，因此正确识别和处理心律失常尤为重要。 一、先电击还是先按压 猝死主要原因是室颤，心脏停搏分三期，室颤期：一般持续4分钟，持续时间及波形是决定CPR和电除颤优先次序的因素，只有室颤波频率6.79±2.26HZ，和振幅达到＞0.3mv阈值时，除颤才有效；循环期：4－10分钟，此时需要高质量CPR 再除颤；代谢期：10分钟以后，此时再高的除颤能量也无效。当室颤发生时，室颤波形随时间延长，幅度和频率都快速下降，最终成一直线。院外急救，因到达现场时间长，通常已见不到室颤波。在院内，许多药物会加快室颤波幅度和频率的下降。 2015年AHA心肺复苏指南建议，当施救者可以立即取得 AED 时，对有目击的成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应在他人前往获取以及准备AED 的时开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取 AED 时，应在他人前往获取以及准备 AED 的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。 二、电除颤失败的原因及处理 1．电击能量不足：单向波的除颤器的最大能量设计多为360J，双向波的除颤器一般为200J。一般选择单相波除颤器能量为300~ 360焦耳，使用双相波时，以 150~200J为宜。通常许多参与现场抢救的人员并不熟悉自己所使用的除颤器属于哪种类型的除颤器，如把单相波的除颤器误认为双相波除颤器，导致选择电击能量不够，因此建议对室颤患者选择的除颤器能量为所用设备的最大能量。 2.电极板位置：除颤效果最好的电极板与胸部连接的位置是前后位，适用于侧卧位实施手术中发生室颤及预先在胸壁粘贴上电极的患者。临床上常用的是前侧位，但是由于患者个体差异(如横位心和垂直位心、右位心、胸腔积液、腹水及心包积液等) 的影响，在除颤效果不佳的时候应该考虑这些因素，此时调整电极板的位置(后移或下移)再行除颤。 3．除颤设备问题：除颤器没有进行常规维护，需要时出现设备故障。防止办法就是每天常规维护，使除颤器随时处于完好状态。 4．医护人员的技术水平：对除颤器的性能不熟悉，操作不熟练。除颤时电极板位置安放错误、忘涂抹导电膏、没充电按下放电键、放电的瞬间抬起电极板造成空放电等。防止方法是平时反复训练。 5.除颤时间问题：目前我国公共场所的AED安置极少，当医务人员除颤器到达时，其心脏停搏时间通常超过3 min，大多在10 min以上。按照2015年心肺复苏指南要求，应立即开始CPR，并视患者情况，在AED设备可供使用后尽快尝试进行除颤，若仍不成功，此时可通过心脏按压、肾上腺素及胺碘酮应用后再行除颤。 6.原发病或诱因：复苏时由于导致患者室颤的原因未确认和解决也是导致室颤除颤成功率低的原因，对于严重缺氧导致的室颤先建立有效的呼吸解决患者的低血氧状态，如气管插管同时进行胸外心脏按压，待缺氧状态改善后再行电击除颤 ；低血容量者迅速扩容；酸中毒者应用过度通气及碳酸氢钠等。继发于急性大面积心肌梗死、心肌破裂、心力衰竭、心源性休克等严重心脏病、严重缺氧或其他疾病的室颤。 可采用急诊PCI、开胸手术、主动脉内球囊反搏、气管插管、呼吸机等综合处理。 三、心肺复苏后心律失常的原因与处理 心肺复苏后脑损伤和心功能稳定是心脏骤停后存活率的决定因素。心律失常是导致心肺复苏后死亡的重要因素。心肺复苏后心律失常的原因主要与引起心脏骤停的原发病因及复苏过程中的继发性损伤有关。
复苏过程中继发发损伤引起的心律失常与心脏骤停后缺血、缺氧对心肌的损伤，自主循环恢复后再灌注损伤，胸外按压及电击对心肌的机械性损伤，酸碱失衡及电解质紊乱的影响，强心剂及升压药等药物的影响，以及其他脏器功能衰竭。 2.心肺复苏后心律失常的处理原则是首先判断患者的心律失常有无血流动力学障碍。对有严重血流动力学障碍的心律失常，治疗措施要快，以维持生命为原则，采用较为积极的措施。如室颤、无脉搏室速，要紧急电复律。对快速房颤、房扑等心律失常，快速的心室率会使血流动力学状态恶化，可采用电复律转复或者药物减慢心室率改善血流动力学状态。对缓慢性心律失常如严重的传导阻滞，可安装临时心脏起搏器等措施。 无或轻度血流动力学障碍的心律失常，应考虑是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在电解质紊乱、低血钾、血气和酸碱平衡紊乱、医源性等诱发因素？凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理 。处理时多考虑风险，用药的安全性，过分积极会欲速不达或弄巧成拙。 3.对所有 ST 段抬高，以及无 ST 段抬高，但血流动力学或心电不稳定，疑似心血管病变的患者，无论其是否昏迷，按照指南要求，都应当实施冠状动脉血管造影。从疾病本身的处理来防止心律失常的发生。
来源：365心血管网 |
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