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金匮方证 第三十五讲 甘草干姜汤证 甘草干姜汤证历来争议很大，争议焦点是甘草干姜汤治疗的疾病是不是肺痿。
肺痿分虚热、虚寒两证，《中医内科学》是这么教的。但是，总是有学者对此抱有怀疑。他们认为，虚寒肺痿之说，不仅与《黄帝内经》“肺热叶焦”之旨大相径庭，也和临床表现不相符合。他们还认为，究其原因，大概是因为对张仲景《金匮要略》之甘草干姜汤证之误读。
甘草干姜汤证，见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》第5条：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”此条之证，当是因吐涎沫，多涎唾的症状与肺痿有相似之处，故仲景在肺痿篇中作为类似证提到，就是鉴别诊断。又恐后人因其载在肺痿篇中，误认为即是肺痿本证，特说明“此为肺中冷”，言下不如说“此非肺痿”。胡希恕老前辈也是这种认识的。
疾病一般都会有主证，有或然证。或然证可有可无，但是，如果缺乏主证，那么该病的诊断便不能成立。仲景在本篇第一条就讲了: “热在上焦者，因咳为肺痿”，又说: “寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰: 为肺痿之病。... ... 咳唾脓血，脉数虚者为肺痿。”可见肺痿之病，由热灼上焦，肺叶枯萎而成。咳嗽是必有的主证。而甘草干姜汤证，除吐涎沫，多涎唾外，其余表现都与肺痿不同，这些学者从这里得出甘草干姜汤证不是肺痿证。
认为甘草干姜汤证不是治疗肺痿主方的原因还有来源于唐容川的注解，唐容川说：“仲景书皆互相比较，以明其意，非板论也……此节甘草干姜汤证，是因肺痿必吐涎沫，故又举吐涎沫而不咳者，以明其非肺痿也。（陈）修园未知文法，乃以为肺痿正治之方，差误之至。予为之注曰：肺痿之证，自当吐涎沫，然必见咳、渴，不遗尿，目不眩，乃肺痿证也。若吐涎沫而不咳，又不渴，必遗尿，小便数，以肺阳虚，不能制下，此为肺中冷。仲景着此四字，正是大声疾呼，明其非肺痿之热，读者不当作肺痿治矣。”唐容川也是主张甘草干姜汤证不是讲肺痿病的。（陈修园《金匮方歌括》这么写甘草干姜汤：二两干姜四炙甘，姜须炮透旨须探，肺中津涸方成痿，气到津随得指南。） 这是一种观点。但是，多数学者认为这一条方证还是的的确确是针对肺痿的。
支持者根据上面关于“肺热叶焦”与虚寒肺痿的关系，提到《黄帝内经》说：“肺者，脏之长也... ...故曰：五脏因肺热叶焦，发为痿躄。”何谓痿躄？《黄帝内经》说“足痿不用也”，意思是双下肢无力，废掉了，不能走路。《黄帝内经》还具体别分为“筋痿”、“皮痿”、“肉痿”、“脉痿”、“骨痿”五种，虽各有原因，但病机都是肺热叶焦，不能向人体各部输送津液有关。可见《黄帝内经》“肺热叶焦”的说法，与《金匮要略》肺痿吐涎沫是两码事，不可以混为一谈。
那么，肺痿究竟是什么意思？盖痿与萎通，萎者，形容植物的枯萎、枯槁、凋谢。所以肺痿即是指肺脏本身痿弱不用，其令不行的一种慢性疾患。它的成因有热、 有寒，不止一端。清代学者尤在泾“盖肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。”痿主要指功能不用，而不可单纯地理解为枯焦。若只是认为是枯焦，那么不仅仅是否定了虚寒肺痿的存在，也解释不通为什么虚热肺燥之痿“口中反有浊唾涎沫”？显然，这种浊唾涎沫正是由于久咳伤气，肺气怯则上焦津液不行所致。不过虚热肺痿必浊唾与稀涎兼见，虚寒肺痿则涎沫更多罢了。所以，对虚热肺痿的认识，除以阴虚内热病理为主外，亦必有肺气虚弱的因素，于是随着病情的迁延，或过服寒凉药物，或其人阳气素弱，肺气虚日甚，则寒从内生，一旦虚寒上升为病理的主要方面，虚热证即可转化为虚寒证------这便是所谓虚寒肺痿的由来。
一般说来，将咳与多唾涎沫这两个表现都视为肺痿的主证是可以理解的，这是因为“热在上焦”，熏肺而咳者实为多见。但两个症状在肺痿诊断上绝对不是处于同等地位。咳只是常见而不是必备的，只有唾涎沫才具有诊断必备。因为久咳伤肺虽是形成肺痿的重要原因，但病至后期，则肺气日馁，往往无力作咳。所以《金匮要略》说“因咳为肺痿”，而不讲其人必咳。其实咳嗽是驱痰涎外出的保护性反射，不是肺痿的必备表现。本方证开始就说“肺痿吐涎沫而不咳者”，可以这么认为，患者已经是无力咳嗽的。所以唾涎沫才是肺痿主证，盖涎沫之多，必肺的功能不行了的。因此，以有无咳嗽作为判定是否诊断肺痿是难以成立的。 现在让我们看看原文: 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。 甘草干姜汤方 甘草四两（炙） 干姜二两（炮） 上㕮（朋友们，此处应该来点掌声，这个字我打了2个小时，呼呼呼）咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
这段话很白话了，我们这么分析：首先，抓住主证吐涎沫，肯定了肺痿，然后再根据兼证不咳、不渴、遗尿、必眩、小便频数等，病机属于上虚不能制下；其次，以寒热对比，强调“此为肺中冷”而非热在上焦证，治疗上用甘草干姜汤以温中上二焦；最后，用“若服汤己渴者，属消渴”这么一句，反面衬托了甘草干姜汤证为虚寒型，又从消渴误治再次暗示了肺痿的特点------虽可有小便数，好像是消渴，然必唾涎沫这个与消渴病是不同的。治疗选炙甘草四两炮干姜二两，用3碗水煎取1碗半，分两次服。
甘草干姜汤主要有温中复阳之功。全方药味非常精简，理法甚深。二药辛甘合化，可温肺、脾、肾三脏而散肺卫之寒邪，尤其重在温中焦之阳以暖上焦的肺。甘草干姜汤既见于《伤寒论》，又见于《金匮要略》，名虽同，但两处所用干姜有别，主治病症及病势也略有不同。甘草干姜汤在《伤寒论》中用于表虚兼阴阳两虚证，《伤寒论》中所用干姜性较猛，主治病势较重的阳虚厥逆证。而在《金匮要略》中用于肺痿咳吐涎沫，所用炮干姜药性相对比较缓和，主治病势较缓的肺虚寒证，这就是培土生金的意思，以温中焦阳气而散上焦寒邪，使肺气得助，寒邪得散。尽管如此，二者虽治疗的证不同，但机理是一致的，都是先补其脾阳。仲景之方药虽少，但却不失其效，我们应细细品读，以得经方之旨。
至于肺痿是什么病？我不知道，但我从条文罗列的症状可以知道甘草干姜汤都能治疗什么病？吐涎沫而不咳，多涎唾，不渴，遗尿，小便数，眩晕。所以临床上，我经常拿她治疗中风后口水多、小便频数属于虚寒型的患者；我还经常拿她治疗眩晕病属于虚寒型的；还有治好过两例小学生遗尿。总之，条文所示属虚寒型的症候表现，甘草干姜汤都能治。 ICCS(国际小儿尿控协会)和ESPU(欧洲小儿泌尿外科协会) 在第26届欧洲小儿泌尿外科大会上期间宣布制定“世界遗尿日”。首个“世界遗尿日”定于2015年10月17日，主题是：Time to take action——关注小儿遗尿，行动在此时。自2016年起，每年 “世界遗尿日”会定在五月份, 5月24日是第二个“世界遗尿日”，主题为“关注小儿夜遗尿，行动在此时”。  公鸡中的战斗机（高源明老师作品） |
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