重度冻结肩治疗的首选方法：肩关节镜下微创松解

肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的球窝关节，它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动，同时也为臂、颈、头的运动提供了坚实的基础。

为了维持其稳定性，肩关节除了骨性结构外，肩部的肌腱、韧带、滑液囊和关节囊等软组织也起着至关重要的作用，但如果这些软组织出现了问题，那你的肩部就会出现疼痛、僵硬、活动障碍。冻结肩就是其中一种肩关节周围软组织疾病。

正常的肩关节周围软组织是这样的↑↑

如果你患了冻结肩，肩关节周围软组织出现病变，就会变成这样↓↓

下面就让我们认识一下”冻结肩“：

冻结肩又称粘连性关节囊炎，过去叫做”肩周炎、五十肩“，是由于肩关节周围软组织慢性炎症及纤维化而引起肩关节疼痛和功能受损，最终导致肩关节僵硬和活动受限。人群中总发病率2-5%，发病年龄多在40-60岁，糖尿病患者中发病率20%，甲状腺疾病患者中发病率10.9%，掌腱膜挛缩症发生冻结肩的概率是普通人群的8.27倍，15-20%的患者双侧发病，10-20%遗留长期功能障碍。 

通常冻结肩被认为是一种自限性疾病，病程在1～3年不等，其过程又可以被分成相互重叠的三个阶段：        

第一阶段为疼痛期，症状持续时间2-9个月，以肩关节进行性疼痛加重为主要特点，夜间疼痛明显，肩关节活动范围减小；MRI显示关节囊明显增厚，腋下隐窝存在；镜下可见盂肱关节滑膜炎，滑膜肥厚，血管增生。

第二阶段为僵硬期或冻结期，症状持续4～12个月，这一期疼痛有所减轻，但肩关节活动明显受限，MRI显示：成熟的关节囊瘢痕，腋下隐窝和滑膜完全消失；插入关节镜时可感到关节囊增厚，镜下滑膜无明显肥大或血管增生，关节囊滑膜层致密瘢痕形成，关节腔容积变小。

第三阶段为恢复期或融解期，一般持续12～42个月，疼痛症状及肩关节活动范围逐渐改善。

MRI显示腋下隐窝开始重新出现，再次出现滑膜。

但遗憾的是并非所有冻结肩都会出现良性转归，一部分患者的疼痛和功能障碍将长期存在，甚至成为顽固性冻结肩。             

只有诊断明确，才能对症治疗，怎么诊断你的肩痛就是”冻结肩“呢？

1934年，美国外科医生Codman第一次提出”冻结肩“这一称谓，并对其临床特征进行了描述:“位于三角肌止点附近的慢性疼痛，睡眠时无法向患侧侧卧，肩关节上举和外旋活动受限，没有明显的压痛点，正常X线表现”。

早期肩关节呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累诱发，逐渐发展为持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限，有甚者连最基本的梳头、刷牙、吃饭、提裤子等动作无法用患肢完成，严重影响日常生活。如果患者病程较长，三角肌和冈上肌会发生废用性萎缩。

影像学检查有助于排除其他导致肩关节疼痛和僵硬的病因

包括骨关节炎、骨肿瘤、结核以及钙化性肌炎、肩袖损伤等疾病。

早期冻结肩患者X线检查正常↑

肩关节造影显示容腔减少、隐窝消失、边缘皱缩，可以明确诊断↑↑

MRI显示腋隐窝区关节囊水肿增厚（厚度＞3mm），腋囊减少或消失，喙肱韧带处关节囊水肿增厚，喙肱三角处纤维化，肩袖正常。↑↑

实验室检查

虽然冻结肩本身缺乏特异性实验室检查指标，但如果在临床评估过程中怀疑患者有内分泌或自身免疫系统的疾病，则可以通过血液检查来进一步明确诊断，如血糖检测排除糖尿病，血沉和C反应蛋白检测筛查风湿免疫方面的问题，甲状腺功能检查排除甲状腺疾病等等。

下面就要说到你关心的问题了——得了”冻结肩“怎么办？

冻结肩有多种治疗方法选择，包括保守治疗和手术治疗。对于每一个具体的冻结肩患者应该根据其临床特点采取个性化的治疗，以达到缓解疼痛、缩短病程、改善肩关节活动和功能的治疗目的。早期保守治疗为主，经过12周正规的保守治疗，症状没有明显改善或虽然有所改善但患者仍然无法耐受，可以考虑进行手术松解。

健康教育

作为一种自限性疾病，部分冻结肩患者不需要特殊治疗即可自行缓解。通过对冻结肩的发病特点、持续时间和转归过程的了解，增强治疗的信心，减轻焦虑。

疼痛管理

对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)是一线止痛药物，口服镇痛药合并物理治疗是临床上最常采用的保守治疗手段，口服类固醇激素能够短期内改善临床症状，但是对改变病程并没有帮助，部分患者停药后出现了症状反弹，因此临床上仅用于症状严重的患者。

物理治疗

家庭锻炼计划结合物理治疗被认为是冻结肩治疗史上的一座里程碑。传统的锻炼包括上肢悬垂钟摆运动和被动牵拉练习，这样的锻炼一般需要坚持6～12周时间，功能锻炼有可能加重疼痛，因此必要的时候可以口服止痛药。除了功能训练，临床上还有一些常用的物理治疗方法如手法松解、推拿、针灸、电磁波、超声、电疗等。

关节腔内类固醇注射

将类固醇直接注射入盂肱关节腔内或关节下滑囊，能够减轻炎症缓解疼痛，相对于口服类固醇，研究表明关节腔内注射起效更快，对缓解疼痛和改善活动的作用也更强。类固醇注射方法和剂量多种多样，在超声引导下进行穿刺能够提高注射的准确性，临床观察显示4个月内3次类固醇注射并不会出现明显的并发症。

关节造影扩张术

将生理盐水注入盂肱关节腔，通过液体压力对关节囊进行扩张，术后需要立即进行功能锻炼，其缓解疼痛、改善运动与功能的短期疗效确切。

麻醉下手法松解术

如果患者病史较长伴有明显的肩关节僵硬，同时物理治疗效果不理想，可以考虑采用麻醉下手法松解术(MUA)，可以配合采用关节腔类固醇注射和关节囊扩张术，其最大的优点是患者的关节活动度在术后即刻就得到明显改善，术后需要物理治疗。这种治疗手段有一定风险的，包括骨折、血肿形成、关节囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、软骨损伤等。

关节镜下关节囊松解术

冻结肩患者在经过12周正规的保守治疗，症状没有明显改善或虽然有所改善但患者仍然无法耐受，可以考虑进行手术松解，关节镜下松解术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点。临床研究表明对于一些顽固性冻结肩患者，无论是原发性、糖尿病相关性或继发性冻结肩关节镜下松解都能取得良好的疗效。

手术方法：

1.对于重度冻结肩患者：常规单后入路松解

首先在全麻下行前屈、外展、内旋、外旋的手法松解，使关节囊挛缩有所改善，增大关节腔容积，这样在关节腔内置入镜头并进行松解操作比较容易，避免了对关节软骨的损伤。常规使用后方观察入路进镜探查盂唇、肩袖、肱二头肌长头腱有无损伤，然后在肩胛下肌上缘建立前方操作入路，进等离子射频松解由肱二头肌长头腱、盂唇以及肩胛下肌上缘构成的肩袖间隙，同时松解喙肱韧带，接着松解盂肱中韧带、下盂肱韧带前束至关节盂6点方向，以恢复肩关节外旋；使用交换棒交换入路后，依次行后方、后下关节囊、盂肱下韧带后束松解至关节盂6点钟方向与前方汇合，完成270°的松解。将关节镜转入肩峰下间隙，外侧入路进刨削刀清理肩峰下滑囊和肩峰下表面，必要时行喙肩韧带松解和肩峰前外缘成形。操作时始终避免进入喙突内侧区域以防止损伤臂丛神经血管束，在关节盂6点方向始终紧贴盂唇，避免损伤腋神经。

前方操作通道松解肩袖间隙

前方操作通道松解前下关节囊

后方操作通道松解后关节囊

外侧入路清理肩峰下滑囊

2.对于极重度冻结肩患者：创新式双后入路松解

对于小部分极重度的冻结肩患者，由于关节囊严重挛缩，关节间隙极度狭窄，关节镜无法由后方通过盂肱关节观察前方，前方入路建立成为手术主要难点，如盲目穿刺建立入路则可能导致盂唇、软骨的医源性损伤，如入路不佳会导致松解不彻底、疗效差，更有甚者穿刺失败导致无法完成关节镜手术。为了解决此类病人的病痛，孙鲁宁团队创新性地设计了双后入路方法，有效克服了极重度冻结肩的手术难点。

盂肱关节间隙极度狭窄

经后方操作通道松解后下关节囊

松解后的下方关节囊

完成下方松解后经后方观察通道可以到达肩袖间隙

具体手术操作：

首先在麻醉下行全方位的手法松解，建立双后方入路，同时作为观察和操作通道，从关节盂11点方向开始松解后上、后方、后下及下方关节囊至6点位置，此时关节间隙打开，可经后方观察通道见肩袖间隙，建立前方入路作为操作通道，进等离子射频松解肩袖间隙、喙肱韧带，接着松解盂肱中韧带、下盂肱韧带前束至关节盂6点方向与后方汇合，完成270°松解。

作为江苏省最早开展肩关节运动医学和肩关节镜微创手术技术的团队，江苏省中医院运动医学中心孙鲁宁主任团队近十余年来，在临床上诊治了数百例冻结肩患者，通过详细的病史采集、体格检查结合辅助检查，不仅为病人做出精确诊断，并且根据不同分期和病情严重程度，提供精准的治疗方案。

大约90％的冻结肩患者，经过孙鲁宁团队提供的保守治疗方案，病情得到痊愈；小部分重度冻结肩的患者，经保守治疗无效，关节镜下松解同样能解决他们的病痛；还有小部分极重度冻结肩患者，孙鲁宁主任创新性地设计了双后入路关节镜下松解，克服了极重度冻结肩的手术难点，同样取得了满意的手术效果，为极重度冻结肩患者带来福音。2018年底，孙鲁宁主任团队开始定期开展肩痛学校，为广大肩痛患者免费提供科普活动和健康宣教。凭借丰富的临床诊断经验、中西医结合药物与康复治疗方案和国内领先的手术技术，同时怀着服务患者的热心，孙鲁宁团队总有的办法为患者“融化”冻结肩！