胸科之窗
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胸科之窗 这不仅仅是一个公众号......  路希维(1970 - ) 主任医师、硕士生导师、大连市结核病医院副院长。中国防痨协会临床专业分会副主任委员、中国医药质量管理协会影像质量研究会副主任委员、辽宁省结核病分会主任委员，辽宁省结核病质控中心（大连）执行主任等。兼任《中华结核和呼吸杂志》、《中国防痨杂志》等杂志编委。先后参与《学校结核病防控工作指南》和《学校结核病疫情流行病学调查与现场处置专家共识》的编写工作。以第一作者或通讯作者发表结核病现场流行病学相关论著20余篇（SCI3篇），课题“学校结核病暴发防控策略系列研究”先后荣获辽宁省医学科技奖和大连市科技进步奖等多项奖励。 一、在我国实施结核潜伏感染控制的必要性如何？ 我国是结核病高负担国家，具有高感染和高流行特点。结核潜伏感染（LTBI）在我国具有庞大群体， 由于结核病发病主要来自于LTBI，因此对潜伏感染实施干预是未来终止结核的核心策略。但发现、治疗肺结核患者以及耐多药结核的防控仍是我国当前的重点工作。开展大规模的LTBI干预并不符合成本效益原则。主要原因：一是在结核病高负担地区，LTBI的预防性治疗后仍面临再感染的风险，其价值有待评估。二是LTBI预防性治疗的依从性差，规则服药率难以保证，这在发达国家也是如此。全程监督疗法（DOT）是可靠的管理手段，但需要投入巨大的公共卫生资源。三是高负担国家的LTBI防控缺乏技术指南和询证医学证据支持。在高感染地区，凡IGRA阳性和PPD强阳性就是LTBI？优先干预的目标对象如何确定，这些均是需要回答和解决的问题。 因此至少目前，LTBI的控制在我国还不能成为战略问题，但在战术方面却大有可为。学校结核暴发，艾滋病、器官移植、免疫抑制等一些特殊群体的LTBI防控应积极推进。需要指出的是，不规则的治疗，乏力的管理和不完善的监测体系是无法在LTBI药物阻断中发挥有效作用的。 二、在结核暴发防控工作中，潜伏感染的药物阻断在疫情控制中的价值如何？ 结核暴发的现场流行病学原则是发现、隔离和治疗患者，并对潜伏感染者实施药物阻断，以减少续发病例的产生。评价暴发人群LTBI的药物阻断效果建议使用“有效阻断率=选择使用率×规则治疗率×预期保护率（70%）”。如果LTBI中50%选择使用，规则完成治疗率为60%，那么有效阻断率仅为21%，说明药物阻断效率是低下的。如果有效干预率提升至70%-90%，其在集团感染控制中的优势才能得到体现。只有直接观察下全程监督策略（DOT）才能实现这一目标，其核心要素是政策支持、免费治疗、直接面试下服药、药物保障和完善的监测评价系统。 另外在结核高流行国家，15岁以下的LTBI者推荐使用异烟肼和利福平联合（每日给药，3个月疗程），或异烟肼和利福喷丁联合（周2次给药，3个月疗程）来替代异烟肼单服6个月的 给药方法。这在2018年WHO潜伏性结核感染指南中进行了说明。 三、在结核病发病预测方面TST与IGRA孰优孰略？ 目前还没有能准确预测结核病发病的生物学标志物。TST与IGRA难以扮演这个角色。在结核暴发感染筛查中，IGRA由于阳性率下降（目标范围缩小）似乎能提高干预效率，在发病预测的价值略高于TST。尽管如此， IGRA也不能涵盖住所有的续发病例。多中心的研究表明，结核病续发率与暴露水平密切相关，而与TST关联不大。我们观察到：在结核暴发中，活动性肺结核的TST强阳性者仅能达到50-70%，换言之，仅根据TST锁定LTBI并实施预防性治疗并不能涵盖潜在发病人群。另外，结核暴发感染率调查时一部分密切接触者处于TST阳转的窗口期，虽未达到强阳性标准也不能排除LTBI可能，需要在2-3个月后复查TST确定。因此，提高潜伏感染者的依从性发挥预防性治疗的最大价值，同时还需兼顾其他手段。 在结核暴发的实践中，当活动性肺结核被发现和隔离之后，病例的续发率会显著下降。说明了暴露水平在续发病例预测中具有重要价值。在没有有效发病预测手段的前提下，基于TST和IGRA检测，探讨其他发病预测手段相结合，无疑会提高发病阻断效果。 四、TST在发病预测中价值不足，那么其在结核暴发处置中似乎作用不大了？ 恰恰相反，TST在结核暴发的现场流行病学调查中发挥无可替代的作用！TST在个体的发病预测上存在不足，但在群体感染评价上却发挥关键作用。主要反映在：1.通过TST筛查可以对感染严重程度和波及范围做出客观评价，对疫情的可控性做出准确评估。以班级或宿舍楼层为例，通过相关人群的TST筛查，计算每个班级或宿舍楼层（或同楼层不同区间）的TST强阳性率并绘制强阳性率分布图，能较好观察到各单元的感染梯度和传播关系，从而为科学制定筛查范围以及控制策略提供依据。2.在首发病例的班级密切接触者筛查中，班级的TST强阳性率值与结核暴发具有相关性。我们的研究表明：当班级的TST强阳性率超过20%时，如果不及时干预，就有发生暴发的风险，可以帮助及时调高响应等级，采取必要干预措施。另外在支原体肺炎暴发时，由于影像特征与结核容易混淆，通过TST筛查可以一锤定音。 五、结核暴发后如何进行随访? 结核暴发处置后，在3-6个月进行胸部X线随访是必要的，不但可以发现后续发病例，还可以并根据随访结果能对前期的处置效果进行评价。确定随访复查的对象和范围非常重要，仅对发生病例的密接群体进行筛查是不够的。一般来说，暴发往往会存在隐性的传播链，造成非密切关联群体的发病率升高。因此随访时，应在重新评估接触关系的基础上，适度扩大筛查范围，最大限度的发现潜在病例。
六、在结核暴发筛查中，经常遇到使用CT进行筛查，CT发现微病变后如何处置？ 我对结核暴发处置中使用CT筛查是持否定意见的，对于胸片筛查与CT筛查的远期效果尚需进行客观评价。诚然，CT对微病变的检出率高于胸片，这是肯定的。但微病变是否具有流行病学价值值得商榷，国外也有类似的争论。需要明确的是：1.CT辐射剂量往往显著高于胸片，不建议大规模使用，但可用于胸片筛查出异常阴影的诊断与鉴别诊断。2.CT筛查的微病变（特别是无症状者），由于大多不具备流行病学价值，并不是疫情处置的主要环节，如果在这些问题上纠缠往往会降低疫情处置效率。3.微结节或微病变只是亚临床的感染者，一些微病变可以自愈，并残留钙化点和增殖性病变。对其按照潜伏感染采取预防性治疗，还是等同活动性肺结核采取正规治疗缺乏统一意见。4.对胸片筛查的诊断流程缺乏质控是需要引起注意的，是否坚持联合阅片会诊，是否对疑似病变进行正侧位胸片检查，是否还在使用胸透来替代胸片的问题都需得到解决，如果坚持做好胸片筛查的质控，开展CT筛查是不必要的。结核暴发筛查是公共卫生领域的实践，应该坚持现场流行病学原则，这对正确评价和采用适宜的技术无疑是有帮助的。
七、三间分布在结核暴发调查中有何使用价值？ 时间、空间、人间分布是疫情描述的关键要素。病例时间分布可以判断疫情为同源暴发还是混合传播，如果发病时间段较长且发病出现双高峰，则意味着一次同源暴发后，续发病例作为传染源又导致了二代病例的发生，增加了疫情处置难度；空间分布可通过制作病例空间分布图进行详细分析，可以帮助识别传染源以及疫情发生地。在寄宿制学校，宿舍内传播应高度重视，当病例主要表现为相同性别时，多代表为宿舍内传播，因为在我国男女生往往居住于不同的宿舍楼。对所有病例的信息进行详细标记，制作EXCEL表，详细注明年级、班级、性别、宿舍、症状持续时间、痰菌状态、病情轻重，可使用EXCEL软件对各观察类别进行自动排序，可提高疫情分析的工作效率。总之疫情三间分布特点搞清楚了，疫情处置就游刃有余了。
八、结核暴发是否可以提前干预，减少发生？ 结核暴发防控工作中，预防作用总是大于控制，就如防火的工作比救火更有价值一样。如何做好预防？一是要做好结核暴发高风险校园的识别和监测工作。当特定人群散发病例数量明显增多，发病呈上升趋势，或曾发生过结核暴发，这些群体均具有发生或再次发生暴发的风险，识别出来后组织开展团体X线普查，每年1次，一般连续2年即可以有效逆转团体的发病趋势，达到遏制暴发的目的。二是高度重视首发病例的密切接触者筛查工作。发现续发病例并不是密接的唯一工作，还需评价感染水平。如前所述，如果特定人群感染水平过高，即使没有检出病例，也需及时提高响应等级，这些都是非常有效的预防策略。这些关口前移的策略应得到足够重视。
九、结核暴发处置技术的发展趋势？ 结核暴发处置是现场流行病学的分支领域，鉴于肺结核发病的特殊性，其处置流程和处置手段不同于急性传染病，还存在很多未明确和未解决的问题，其复杂程度超过预期。结核暴发为何高发？结核菌株的毒力是否改变？如何进行风险评估并建立预测模型？如何减少疫情处置本身造成的舆情危机？发病预测新技术手段以及更为短程的潜伏感染治疗手段，以及形成具有高感染国家的潜伏感染防控策略和疫情处置规程等等，这些都是需要解决和回答的问题。赋予这门新学科新的目标和任务，真正加大研究投入，这对于加快控制结核暴发具有重要意义。
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