任尔千变万化，俺有火眼金睛。

病例图谱提供者：王蓉、王琰和王慧

南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院血液科实验室

整理：张姝

靖江市人民医院检验科

点评和审校：张建富

南京医科大学第一附属医院，江苏省人民血液科实验室

吾生也有涯，而知也无涯

泰州市兴化市书画院谢佳银院长书

                                   前言
急性白血病临床表现可以不典型，外周血常规可以有明显异常，也可以正常。但当外周血常规检查示有异常时，一定要行外周血细胞形态分析，且细胞形态分析工作者必须要经专业培训，对待此项工作要有一种敬畏之心。不可总是说，外周血细胞形态分析有何困难？那我问你，你敢拍着胸脯说发出的报告绝对可靠吗？你不敢，那就是心虚！那就是你还不能驾驭（外周血细胞分析）。

病史摘要

缪XX，男，53岁，因“左下肢乏力两天余”入院。患者2天前不慎骑自行车跌倒致左下肢外伤，伤后自感疼痛、乏力，无出血，于句容某医院就诊，查体，口角右侧歪斜，左下肢肌力4级，肌张力降低。血常规白细胞总数10.73X10⁹/L，中性粒细胞20.7%，血红蛋白67g/L，血小板66X10⁹/L。查头颅CT两侧侧脑室少许缺血灶，当地考虑急性脑梗塞，建议转上级医院治疗。患者，于2018-12-23转入我科，急诊查外周血，白细胞9.06

X10⁹/L，淋巴细胞4.12X10⁹/L，单核细胞0.93X10⁹/L。中性粒细胞1.28X10⁹/L。血红蛋白75g/L，血小板77X10⁹/L。既往，高血压5年，无传染病史，吸烟30年，每天40支，最近7个月每天10支。体格检查，T36.5℃，神清，口角微歪斜，全身皮肤无黄染、瘀斑，浅表淋巴结无肿大。胸骨无压疼，肝脾未及。

外周血常规检查：

外周血常规示：白细胞总数正常，但患者有中度贫血和血小板减少，根据红细胞参数得知该患者属正细胞正色素贫血。因此应行外周血涂片细胞形态分析，我院急诊非常好。外周血形态分析见到原幼细胞，并请血液科会诊。非常好！这样就不会漏诊。因此，外周血细胞形态分析是多么的重要。

生化检查

生化检查无明显异常。

凝血常规

出凝血未见异常。

肿瘤指标检测

肿瘤指标检查未见异常。

外周血细胞形态学

外周血涂片 瑞吉氏染色 10*100

外周血涂片 瑞吉氏染色 10*100

、骨髓涂片   瑞吉氏染色  10*100

骨髓涂片   瑞吉氏染色  10*100

骨髓涂片   瑞吉氏染色  10*100

骨髓涂片   瑞吉氏染色  10*100

骨髓涂片   POX染色  10*100

骨髓涂片   PAS染色  10*100

骨髓细胞形态学

免疫分型报告

本患者免疫分型非常典型，诊断急性髓系白血病非常正确，无需点评！

细胞遗传学检查

细胞遗传学学组仇海荣主任点评：

     本例AML患者，从核型来看具有三种以上不相关异常，属于复杂核型异常范畴，且该患者兼有7q-和17p-两种异常，提示该患者为预后较差。建议此型患者早行造血干细胞移植术以提高长期生存。此外，该患者核型分析时发现一个84条染色体异常，因非克隆性异常未写入核型结果中。AML中高超二倍体和三/四倍体核型近年来预后价值也得到广泛关注，未来此型异常可能成为AML的独立预后因素。

分子生物学检查

分子生物学学组乔纯主任点评：

    患者形态学诊断为急性白血病，其43种融合基因检测阴性，排除了部分重现性遗传学异常的AML，如t（8；21）/AML-ETO、inv（16）或t（16；16）/CBFβ-MYH11以及RARα及17号染色体易位及相关变异型以及涉及MLL重排的相关异常。二代靶向测序结果显示，该患者具有ASXL1、TP53、U2AF1以及TET2基因突变。其中，ASXL1（G642fs）基因存在插入突变，ASXL1基因编码一种染色质结合蛋白，属于多梳蛋白家族。ASXL1蛋白通过和染色质结合，增强部分基因的表达，而抑制另外一些基因的表达。该基因突变见于5.3%-17.2%的AML、10-29%的MDS、25%的PMF，1-3%的ET/PV患者，与疾病快速进展及预后不良相关。TP53（R273H）基因存在突变，TP53是重要的抑癌基因，也是人类癌症中最常见的突变基因。其突变与多种癌症的形成及发展有关，并与预后不良独立相关联。TP53基因突变常见于复杂核型（50%）和 del（5q）（15%-20%），可见于2%-8%的AML和2-21%MDS患者，是一个独立的与预后不良相关联的因素，可能提示对来那度胺耐药或复发。U2AF1（Q157P）基因存在突变，U2AF1编码一种SR家族的RNA剪接因子蛋白。U2AF1突变导致RNA的紊乱剪接，突变可见于5-16%MDS、10-15% PMF患者，突变与预后不良相关联。TET2（P29R）突变在人群中的分布频率为6.06%，在东亚人群中的分布频率为20.71%，考虑为SNP，可能与疾病无关。从分子标记综合来看，该患者具有高危的预后风险，其中TP53突变值得临床重点关注。

细胞人及他的学生群讨论

张建富老师评析

关于本月的疑难病例讨论，我点评如下：
一、临床病史回顾。
患者缪XX，男。53岁，因“左下肢乏力2天”入院。2天前骑自行车跌倒左下肢受伤，伤后感疼痛，乏力。体格检查无肝脾淋巴结肿大。因此，该患者无急性白血病的临床表现。当地医院查外周血常规示，白细胞总数偏高，有中度贫血，血小板减少。不知当地医院有没有行外周血细胞形态分析，如果做了，为何没看出外周血中有原幼细胞？什么人看的？做了也看了，有异常没看出异常，这是最要命的。这充分说明不是什么人都可以从事外周血细胞形态分析的，外周血细胞形态学分析必须经过专门培训。其实外周血细胞形态分析比骨髓细胞形态学诊断更困难。如果没有做，那就没办法说了。这样的外周血常规为何不行外周血细胞形态分析呢？大家看，患者到我院急诊后，急诊临床检验者就进行了外周血细胞形态分析，并发现了异常，同时注明了请血液科会诊，这是非常了不起的，你想呀，急诊检验与门诊血液检验有明显差异。

我以前说过，急性白血病，要有急性白血病的临床表现，比如发热、贫血和出血，脏器浸润等。但我也说过没有明显的急性白血病临床表现，也不能排除急性白血病诊断。同时我说过，急性白血病患者外周血常规白细胞总数增高、减低，贫血和血小板减少等。但我也说过，外周血常规正常，也不能排除急性白血病诊断。只有你想不到，没有它（疾病）不敢发生的。

二、细胞形态分析
1.外周血细胞形态：
该患者外周血白细胞总数正常，分类，原始细胞占82%。外周血中原始细胞胞体大小中等，较一致，胞质量少，淡蓝色。无颗粒。胞核大，核染色质细，核仁大而明显。仅仅看外周血原始细胞，第一感觉是原始粒细胞，该患者为AML-M1或M2。
2.骨髓细胞形态：
骨髓有核细胞增生极度活跃，原始细胞占83%，但该患者原始细胞大小不等，相差悬殊。部分胞体巨大。胞质量中等，淡蓝色，核大，核染色质较细，核仁大多一个，清晰。根据细胞形态该患者是不是混合细胞白血病？是不是淋巴瘤细胞白血病？同学们在讨论中也提到了。是不是急性髓系白血病M5。大部分同学也给出了这样的答案。
3.细胞化学染色：
POX染色：原始细胞阳性率3.0%。仅仅3.0%这样的比例是让人纠结的，到底是3.0%，还是小于3.0%，换一下视野是不是还有3.0%。不一定。这样的比例给我们的诊断带来了非常大困难。如果大于3.0%和再高一点，诊断没问题。但你也必须注意此阳性是大细胞？还是小细胞？混合细胞白血病往往较大的细胞阳性，较小的细胞阴性。
PAS染色：对本患者诊断帮助不大，只要部分原幼细胞阳性，且为细颗粒。这样的结果无法鉴别白血病亚型。
NAS-DCE（粒系特异性脂酶）阳性率高达98%。根据细胞化学染色结果，该患者应该是AML粒细胞型。
后来的免疫分型也证实了我们的诊断。原始粒细胞也可以有大有小，甚至巨大。没有千篇一律的。

病例提供者

   王蓉 ，女，主管技师。2006年7月毕业于江苏大学临床医学检验专业，2006年8月至今在江苏省人民医院血液科实验室工作。2007年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。2011年8月到中国医学科学院血液病研究所，天津血液病医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。2015年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。

王慧，女，检验技师，2014年苏州大学医学检验专业毕业。2014年8月至今就职于江苏省人民医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。

王琰，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，技师。2012年至今于江苏省人民医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。

整理

张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于江苏省靖江市人民医院检验科。2012年至2015年参加四川大学华西医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。