小小牙龈溃烂差点「要命」：一个指标揪出背后致命病因！

俗话说「牙疼不是病，疼起来真要命」。牙齿剧烈疼痛多数原因是伤到了牙神经。不过今天这位患者的牙疼，要命的不是牙神经，而是另有蹊跷。

Q1

牙痛患者，手术前血常规出了问题

患者是一位 65 岁的老先生，因「右下颌后牙区牙龈溃烂疼痛半月」为主诉入院。老先生半月前在咀嚼食物时感觉右下颌后牙区牙龈疼痛发胀，自行口服「阿莫西林」，症状稍缓解，7 天前自觉疼痛加重，并发现右下颌后牙区牙龈有一「花生米」大小白色病损。随来我院口腔门诊就诊，行活检病理结果示：炎性增生。给予「头孢克肟分散片」，「甲硝唑片」，疼痛明显缓解，现为求彻底治疗，门诊以「牙龈肿物」收入院。患者既往史、个人史等无明显异常。体格检查：体温正常，全身皮肤黏膜无黄染、无出血点、肝、脾、浅表淋巴结未及肿大。

入院后医生的诊疗计划是完善相关检查，排除手术禁忌症后，准备进行手术治疗。就在这个节骨眼上，患者血常规的检查出现了问题。

血常规结果如下：

图 1

血常规结果提示全血细胞减少，看来手术是无法进行了，需要找到患者全血细胞减少的原因。这时候，就需要我们检验人大显身手了。

Q2

案例分析

全血细胞减少并不是一种独立的疾病，它可以由各种疾病所引起，包括造血系统疾病和非造血系统疾病，其病因复杂，临床表现多样，因此鉴别诊断尤其关键。文献 [1] 分析了 836 例全血细胞减少的患者的病因。总结如下表:

图 2

图源：文献截图

我们从表中可知，造血系统疾病共 287 例，占 34.33%，排名前三的分别是巨幼细胞性贫血、MDS、急性白血病。非造血系统疾病 488 例，占 58.37%，排名前三的分别是感染性疾病、恶性肿瘤、急慢性肝病。

那么该患者全血细胞减少到底是哪种疾病引起的呢？我们需要结合患者病史和相关检查进一步分析。从病史分析，患者既往体健，这次也仅因为牙疼、牙肿半月住院，因此，肝、肾、内分泌、自身免疫病等疾病可暂不考虑。而感染性疾病常见于结核病、败血症、伤寒及病毒感染等，其导致全血细胞减少的原因可能是病毒及细菌对骨髓造血功能的抑制或感染时免疫功能紊乱对血细胞破坏增加等有关 [2]。从这点分析，仅仅有牙龈的炎症这种局部感染并不会导致全血细胞的减少。由于患者为老年人，恶性肿瘤的原因并不能完全排除，需要进一步检查。

综合分析，其原因还是造血系统疾病的可能性大。那我们就不能仅关注血常规中单纯的数据结果，而要重点关注仪器的原始结果、图形信息以及报警信息。

患者的原始血常规结果：

图 3

放大后的散点图：

图 4

从原始结果报警信息 WBC Flag 提示 Blasts/Abn Lympho?(原始细胞 / 异常淋巴细胞？)，在 WDF 散点图中我们也可以看到有极个别的散点出现在了原始细胞区域（红圈内），再加上全血细胞减少，这些异常都触发了血常规复检规则，血常规涂片复检就必不可少。

我在涂片染色过程中，又查看了患者其他的检查结果。

常规生化：

图 5

凝血功能：

图 6

贫血三项：

图 7

从部分结果看，患者叶酸、VB12 结果正常，可以排除巨幼贫。引起我重视的是患者凝血功能 D - 二聚体、FDP 明显升高，提示患者体内存在纤溶亢进。结合患者异常的血常规结果，让我提高了警觉，想到了那个凶险的疾病 - 急性早幼粒细胞白血病（APL）。

APL 之所以凶险，原因之一就是其不仅常表现为全血细胞减少，特别是血小板常低至危急值以下。而且易诱发 DIC 和系统性纤维蛋白溶解，使纤维蛋白原水平降低，而纤维蛋白原降解产物（FDPS）和 D - 二聚体水平相应升高 [3]。从而增加患者的出血风险，导致重要脏器（如脑、肺）出血而早期死亡。事不宜迟，根据这一重要线索，我在镜检时需仔细查找有无异常早幼粒细胞。

图 8：10*100 倍 外周血 瑞吉氏染染色

果不其然，发现了典型的异常早幼粒细胞，患者 APL 的可能性很大。在与临床医生沟通后，患者转到血液科完善了后续的检查。

骨髓涂片：

图 9：10*100 倍 骨髓  1、2、3 号为瑞吉氏染色 4 号为 MPO 染色（强阳性）

流式细胞学：

图 10

融合基因：

骨髓活检：

依据 MICM 结果，患者明确诊断为：急性早幼粒细胞白血病。

总结

至此，患者「牙疼」的原因找到了，正是由于这要命的急性早幼粒细胞白血病，导致患者粒细胞缺乏，免疫力低下，才使牙龈发炎胀痛。好在及时发现，使患者转危为安。包括 APL 在内的急性白血病除了贫血、出血、发热、胸骨疼痛、肝脾淋巴结肿大等这些常见症状，还有部分患者就表现为牙龈出血、牙龈肿痛，所以当这些患者在就诊口腔科或者口腔诊所时，血常规检查显得尤为重要，以免让这些凶险的疾病漏诊。