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外感与伏气，卫气营血与三焦 外感与伏气，卫气营血与三焦，是温病学说的重要理论，同时又是有争议的问题。本讲对这些问题提出个人的不成熟见解。 一、外感与伏气 对温病的病因病机，按《素问·阴阳应象大论》：“冬伤于寒，春必病温。”《素问·金匮真言论》：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”这就是伏气的来源。《伤寒论》继承《内经》这一学说，在《伤寒例》中：“中而即病者名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”但另外提出非其时而有其气的时行病与疫气等不同于温病。《伤寒论·平脉法》：“师曰：伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。”“伏气”之说直到明代吴又可之《温疫论》仍以“伏邪”立论。如：“温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴”。不过在吴又可之前的汪机已提出新感温病之说了。汪曰：“有不因冬月伤寒而病温者，此持春温之气，可名曰春温，……此新感之温病也。”对温病的病机提出了新的课题。直至叶天士，既采纳吴又可的邪自口鼻而入，又发展了新感之说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，但于《幼科要略》中仍然承认春温之类为伏气温病。《幼科要略·伏气》：“春温一症由冬令收藏未固，前人以冬寒内伏藏于少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也。寒邪深伏，已经化热，昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴乃正治也。” 王孟英特别强调新感与伏气。所以《温热经纬》以外感与伏气为两大纲领。从《内经》到陈平伯之著作，凡论“温”与“热”者均冠以外感与伏气之词。 王孟英《叶香岩外感温热篇》注：“若伏气温病，自里出表，乃先从血分而后达于气分。故起病之初，往往舌润而无苔，但察其脉，软而或弦，或微数，口未渴而心烦发热，即宜投以清解营阴之药，邪从气分而化，苔始渐布，然后再清气分可也。伏邪重者，初起即舌绛，咽干，甚有肢冷，脉伏之假象，亟宜大清阴分伏邪。继必厚腻黄浊之苔渐生，此伏邪与新邪先后不同处。更有邪伏深沉不能一剂外出者，虽治之得法而苔退舌淡之后，一二日舌复干绛，苔复黄燥，正如抽丝剥茧，层出不穷，不比外感温邪由卫气及气而营而血也。” 有人认为伏气即西医所谓潜伏期之意，其实不大妥帖，要弄清这一问题，必须从实践检验。从伏气角度看比较突出的是春温与伏暑。春温病发急聚，往往未见卫分证已气、营证并见；所谓伏暑是暑证出现于入秋之后，更有些湿温、温热自内而发等等，都应该是伏气的范畴。“伏气”这一概念，的确使我们对于这些病理变化，得到一个解释，在治则上有所遵依。伏气之说是与中医之理论及治疗紧密结合的，如果只理解为潜伏期，那就失却伏气之义了。 从实践来看，所谓春温，往往见于流行性脑脊髓膜炎，所谓暑温与伏暑往往见于流行性乙型脑炎。而所以感染这些比较来势猛的传染病，一方面与季节、气候有关，一方面的确与体质有关（所谓藏于精者春不病温）。例如20世纪50年代北京之乙型脑炎流行湿邪内伏，与广州乙型脑炎流行之湿热之邪内伏。它启示我们在治病时要注意气候的变化与体质的关系，病有邪热入里，与热自内发的关系及证候的特点，而不是潜伏期的问题。 二、“卫气营血”与“三焦” “卫气营血”与“三焦”是温病辨证论治的两种学说。“卫气营血”辨证论治出于叶天士之《温热论》。“三焦”辨证论治，详于《温病条辨》但亦出于叶天士，所谓：“仲景伤寒，先分六经，河间温热，须究三焦。”吴氏之《温病条辨》实以《临证指南医案》为蓝本。《医案》第十卷附录之《幼科要略·夏热》：“后贤刘河间创议，迥出诸家，谓湿热时邪，当分三焦投药，以苦辛寒为主，若拘六经分证，仍是伤寒治法，致误多矣。”一源而二流应如何看法？“卫气营血”和“三焦”的涵义是什么？试就文献上的论述略加讨论如下。 卫气营血首详于《灵枢·营卫生会》：“何气为营？何气为卫？……岐伯答曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”后之论者均以《内经》为依据，如清代唐容川《医经精义·营卫生会篇》云：“营者血也；卫者气也。血守于内，如兵家之安营故曰营；气御于外，如兵家之护卫故曰卫，上篇言浊气归心为血，此言清者为营；浊者为卫，非刺谬也。上篇浊字指阴汁言，以阳为清则阴为浊矣；此篇清浊以刚柔言，阴气柔和为清，阳气刚悍为浊，故曰清者为营，浊者为卫也。营在脉中，谓营血由心之脉管散于众管，达于上下，有回脉管复回于心，总在皮膜肌肉之理，以为阳守也，卫在脉外，谓卫气上输于脉，走于脏腑，外达皮毛，以护卫营气为阴之外卫也，”近人盛国荣在《我对中医营与卫的新体会》一文中认为营有两种意思：一指血液的来源。《灵枢·营气》：“营气之道，内谷为宝。谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无已，终而复始……。”人体生命有赖于血液，而血液的来源又有赖于食物，故云内谷为宝。并举血液循环的理论，以说明“精专者，行于经隧，常营无已，终而复始”。这是与血液循环相吻合的，所以说营即血液来源。二指血液，并引《内经》“营在脉中”、“清者为营”、“营气者泌其津液，注之于脉，化以为血，以营四末，内注五脏六腑”等，正合于今天所指的血液。对于卫的解释亦认为有两种意思：一指淋巴与白细胞之功用。引用《内经》：“卫气之在人身也，上下往来。”又“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹。”并引《医宗金鉴·太阳上篇》：“凡外因百病之袭人，必先于表，表气壮则卫固守，邪由何入。”以说明古人以卫的本能与白细胞抵抗外表侵袭的作用相近似。二指调温中枢作用和机体的能量代谢过程。引用《内经》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也，卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”以能量代谢与大脑调温中枢作用来说明气直达皮肤，先充满于四末，然后进而温肌肉、腠理的作用。近人恽铁樵则将“卫气”“营血”合起来解释，如恽氏《伤寒辑义按·卷一》：“因知寒暖云者，虽属气候，当以身感觉为主，而感觉之差等又视本体之抵抗力为进退，因体察本身之抵抗力之所在与其变化，而名之曰卫气；为之界说曰：卫气者卫外者也，是故卫气强，则外界之寒暑不能侵侮，卫气弱则外界之寒暑均容易侵侮。”又说：“此抵抗力所以保卫躯体，故名之曰卫，卫不可见，故曰卫气，卫气何所附丽，曰附于营血，血之所至气亦至焉，血少即卫气弱，血无则卫气亦无，故不得血则无卫，此就卫气一方面言也。若就营血一方面言之，血之所以遇寒而不凝，遇热而不沸，全赖有卫为之调节，故营卫二字常并举，《内经》阳者卫外而为固者也，阴者内守而起亟者也，正是说的这个。又营行脉中，卫是血中先生出来的热气，就是他自身所产生的，倒用得着一句韩文来注释，叫作其所凭依乃其所自为也，此是营卫两字真确解释。”陆渊雷之解释与恽氏相近，他说：“营指血浆，卫指体温。” 对“三焦”的解释较为繁杂。《内经》：“三焦者决渎之官，水道出焉。”没有明确指出其形状。《礼运记》：“上焦若窍，中焦若编，下焦若渎。”《难经》则云：“有十二经，五脏六腑，十一耳，其一经者，何等经也？然：一经者，手少阴与心主别脉也，心主与三焦为表里，俱有名无形，故言经有十二也。”明代张景岳《类经》则认为三焦是“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府。”似指解剖学上的胸腔与腹腔。但《内经》对“三焦”还有一种说法：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱是孤府也，是六腑之所与合者。”注家以为三焦下则根肾系，上则发肺衣是肾上连肺的道路，即在三焦网膜之中，少阳一府统帅肺肾谓之将两脏，所谓中渎之府水道出焉，属膀胱者，谓肺为水之上源，肾系水之下源，自上而下，以三焦为水道，由是而渗入膀胱。所以唐容川极力主张三焦为解剖所见的大网膜。而近人章太炎与祝味菊却认为三焦即淋巴管，此外，近人还有认为是与自主神经节互相连络的脊神经。以上诸说，不免都有牵强附会之弊。故形态学上的三焦争论甚多，难下定论。 上述乃近人对“卫气营血”与“三焦”的中西汇通之解释，评价如何且勿具论，但用于对“卫气营血”与“三焦”的辨证论治的解释是很困难的。 首先让我们看看温病派所讲的“卫气营血”是什么？ 卫：发热恶寒，是卫分受邪必见的现象，或见咳嗽，自汗，口渴，头痛，怠倦；邪传于气分则见舌苔黄，咳喘，甚则鼻翼煽动，胸膺背痛。 气：恶热，不恶寒，舌苔黄，溺色黄，为邪在气分必见的现象。若流连三焦，则有往来寒热；若内结于胸腹、胃肠、则有呕吐，懊，胸腹痛胀而满，谵语，潮热，大便秘结或下利，小便闭涩等症。 营：舌质绛色，精神不安，患者夜而甚，无寐，或斑点隐隐，为邪在营分必见的现象。 血：舌色绛或紫晦，斑疹，吐血，便血，溺血，不渴，大便黑而易，昼静夜躁，少腹坚满而小便自利或狂，均为热在血分必见的现象。所谓但见一二症便是，不必悉具。亦有气以统卫，血以统营，气分统三阳，血分统三阴之说。 至于脉象，一般认为不浮不沉，中取盛躁而滑为温病之常脉。动喘不短，或沉细而涩，或微弱而迟，均为温病之变脉。 温病派所说的“卫气营血”，不过是借用《内经》的名词。在临床运用上的原则是：“卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”在临床上“卫”的病象、用药不同于“气”，而“气”的病象，用药又不同于“营”和“血”。而且还应因其兼见症状而在治疗上灵活变通。温病医家经无数次的临床实践，把这些病象分成这四大纲领，它不同于伤寒“六经”的病象，不能以“六经”作为辨证纲领，故而求诸《内经》，假借《内经》的“营卫”“气血”作为立论依据。它把疾病的发展由卫及气，营及血作为顺传看，即所谓外感自外入内之意，一般来说，传染病初起必先有发热或恶寒等症状，但很快又会兼见其他症状，而且往往有上呼吸道症状出现。所以温病派说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血……”又说：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。”也就是说，温病派已体会到急性传染病的急剧变化，所以易发生脑的症状（即所谓逆传心包），发生其他器官的病变。温病派认为不能以“六经”传变来看温病的“营卫气血”，所以又说：“温病之发也，必见六经之形症，而不循六经而递传，如昏蒙谵妄，溏泻黏垢，喉胀，肢掣，齿焦，舌缩，斑疹，吐衄等症，无一不可以同时并见。”因此，温病又分为外感与伏邪两种。 我们再看看温病派所讲的“三焦”是什么？ 上焦：凡病温者，始于上焦，在手太阴。太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚。 中焦：面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日晡益甚者，传至中焦阳明温病也。 下焦：凡汗下后，或热久不退，脉尚躁盛；或汗下后脉虚大，手足心热；或汗后舌强神昏，耳聋，或脉结代，或心中烦不得卧。 吴鞠通在《温病条辨》中根据《伤寒论·伤寒例》，又进一步把温病分为九种。其开宗明义第一条就说：“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”其中因时令不同区分的有风温、温热、暑温、秋燥、冬温等温病。把某一个时令的多发病归在一起，所谓某种温病，实包括了多种传染病，如流行性感冒、肺炎、伤寒等等。温毒属发于头面的各种急性炎症，如急性腮腺炎、喉头炎、中耳炎等等；温疫指急性而较严重的传染病；温疟则多半属疟疾。 从吴氏对各种传染病的症状发展中掌握的变化规律来看，它是以“三焦”为经，以九种温病为纬的。一经一纬合成较为完整的辨证论治体系，以治疗各种传染病。 综上所述，我们可以得出如下的结论。 （1）“卫气营血”与“三焦”是温病派辨证论治的纲领，它有别于伤寒派。 （2）就“卫气营血”而言：所谓“卫”是指传染病的初期，有上呼吸道症状表现者，其中以呼吸系统的传染病为多。所谓“气”多为消化系统的传染病，或感染性疾病有消化系统的病变，或病的高热期，而消化系统的传染病往往先见“卫”的征象，高热也是卫分证的进一步发展，所以说：“卫之后方言气”。所谓“营”多为侵犯或影响到脑神经系统，这种征象往往发生于病的中后期，所以“营”又摆在“气”之后。至于病起即侵犯神经系统的传染病，则以逆传心包名之。所谓“血”则属病的后期，以脏器明显损害及循环系统症状显著为特征。 就“三焦”而言：所谓“上焦”多为呼吸系统感染疾患，或其他传染病的初期征象。所谓“中焦”多为传染病中期症状及消化系统传染病，或高热有毒血症时期（如吴鞠通对天花、麻疹、疟疾等病的治疗，放在中焦篇）。所谓“下焦”则属于病的末期，身体虚弱，则久疟久痢甚或久热稽留不去，五脏衰弱。其实“卫气营血”与“三焦”理论之内涵是统一的，实质同而名异。 （3）温病派治疗传染病及感染性疾病，是继承了几千年来的治疗经验，在张仲景“六经”、“八纲”的基础上，加之宋元以后数百年来治疗传染病的经验，才总结出“卫气营血”与“三焦”的规律，这个规律解释了由于“六气”、“时令”、“戾气”等外界环境的过分刺激而造成的损坏和随后的病变过程，以及人体预防功能和健康恢复过程，并在这个损害与恢复的抗争中，掌握各种征象，以进行辨证论治。简化为“截断疗法”，便抽去中医辨证论治之精髓，是倒退而不是提高。“截断疗法”实来源于抗生素治疗耳。试问病毒性传染病又如何“截断”耶？！   |
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