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廖某，男，36岁， 广西柳州市人。2011年8月16日初诊。1月多前无明显诱因出现身黄目黑黄，小便黄，伴乏力、纳差，皮肤瘙痒，偶有上腹部胀痛，大便灰白色，在某医院住院，查肝功能：TBIL 130.2umol/L，DBIL 90.3umol/L，ALT 70U/L，AST 87U/；排除肝炎病毒感染及HIV等，抗核抗体谱均阴性。腹部CT及胆道水成像检查未见明显异常及梗阻。经护肝及免疫抑制治疗，患者胆红素值进行性上升，建议ERCP检查，患者拒绝，自动出院后又在某中医院消化科住院，各肿瘤标志物均阴性，行肝胆MRI提示胆囊炎，予以中西医结合护肝、改善微循环、激素冲击等治疗，肝功相对稳定，但TBIL居高不下，已上升至440umol/L，自动出院。门诊求治。症见：身黄目黄小便黄，面色晦暗青滞，表情淡漠，愁容满面，皮肤微瘙痒，下肢静脉曲张，乏力，口干，纳少，大便灰白色，质软易行，夜寐尚可。发病后体重减轻约6KG。舌暗淡，有瘀斑，苔白腻，脉沉细。病属黑疸，证为肝气郁结不解，瘀血内阻成毒，脾肾虚寒，胆汁不循常道。以柴胡桂枝干姜汤加味，疏肝化瘀，温补脾肾，利胆排毒，药用： 柴胡12g，黄芩12g，法半夏12g，桂枝12g，干姜12g，红参12g，土鳖10g，大黄10g，水蛭12g，益母草30g，白豆蔻10g，，黄芪50g，山药15g ，杞子12g，薏仁30g，白术30g，鸡内金18g，山楂15g，麦芽30g，鳖甲30g，棉茵陈60g，山枝子12g ，垂盆草30g，金银花10g ，竹叶10g，黄柏10g，秦皮10g，虎杖10g，当归12g，浙贝母15g，苦参12g，厚朴10g ，鸡骨草30g，田基黄30g，炙甘草6g，4剂，水煎服，日1剂。 患者自觉效可，因费用报销等原因，8月19日以“黄疸查因，胆管癌？”收入院，查肝功：TBIL高 373.1umol/L，DBIL高 233.0umol/L，IBIL高 140.1umol/L，TBA高 36.5umol/L，ALB低 34.8g/L，γ-GGT高 83U/L，CHE低 3475U/L；CEA、CA-50、肾功、大便常规、尿常规均正常。 已上方为主，配合保肝治疗。 2011年9月2日，面目黑黄变浅，纳增，下肢静脉曲张明显改善，舌暗淡，瘀斑变浅，苔薄白，脉沉缓。查肝功：TBIL高 311.0umol/L，DBIL高 196.2umol/L，IBIL高 114.8umol/L，TBA高 26.1umol/L，AST高 55U/L，γ-GGT高 176U/L，CHE低 2936U/L。效不更方。 2011年9月14日，面目萎黄微黑，气力增加，精神开朗，信心增加，舌暗淡，瘀斑变浅，苔薄白，脉沉缓。复查肝功：TBIL高 110.9umol/L，DBIL高75.0umol/L，IBIL高 35.9umol/L，AST高 46U/L，γ-GGT高 116U/L，CHE4095U/L。仍用前方。 2011年11月11日，面目萎黄，舌暗淡，苔薄白，脉沉缓。复查肝功：TBIL高 7.1umol/L，DBIL高 15.1umol/L，余均正常，痊愈出院。 截止2015年初，廖某偶来门诊治疗下肢静脉曲张等些许不适，正常工作。 2018年3月初，患者微信给我，因持续腹痛，CT：“中腹区占位，性质待定：右侧腹腔及腹壁多发增粗迂曲血管影。”我建议面诊。2018年3月16日深圳宝安中医院，诉小腹疼痛难忍10天，腰部胀痛，大便溏。2018年3月8日彩超：前列腺增生（前列腺50×40×37mm）双肾钙乳囊肿（13×10mm、12×10mm），膀胱残余尿120.4ml。舌质红，苔黄厚，脉沉细。患者及家属压力很大，心情急迫。我开玩笑说，什么呀，你的前列腺还没我的大。你有静脉曲张病史，长期不用药，血水互结，在所难免。果然腹壁下肢静脉曲张如蛇。病属癃闭，证系湿热下注，血水互结。法当清热利湿，疏利三焦，活血利水。但多病之体，阴液暗伤难免，只不过被湿热之像掩盖而已。这就是辨病的必要性。方选当归贝母苦参丸、小柴胡汤合通关丸，不轻时方重经方可矣。处方：颗粒剂：当归2包，川贝母1包，苦参1包，柴胡2包，黄芩1包，姜半夏1包，党参1包，生姜2包，大枣2包，甘草2包，肉桂1包，黄柏2包，知母1包，土茯苓2包，萆薢1包，扁蓄2包，瞿麦2包，金钱草2包，鸡内金2包，元胡2包，白芍2包，水蛭2包，泽兰2包，益母草2包，车前草2包，车前子2包。14剂，冲化，每日一剂。 次日一早，夫妻俩各自微信给我，意思相同：“昨天服你的一副药后，昨晚睡觉之前我还担心半夜要是疼难忍了还要服用止痛药，昨晚居然不用服用止痛药，你开的经方太神奇了，终于摆脱我这10天必须服用止痛药才能安稳睡觉的困扰，非常感谢王教授你精湛的医术。” 按语：黑疸出自《金匮要略》，但和现代医学对照较难。我临床发现的黑疸中除过肝胆恶性肿瘤，也好有普通病症。本例在住我院我科之初，曾有医生要求患者去北京乃至美国诊治，据说网上只有5例，活不过1年。正因为如此，反衬出了中医辨证论治的优势，我很自豪。更自豪的是前后相差好几年，患者还能想到我，找到我，也能用经方时方取效。 |
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