想·来源:北京大学人民医院 作者:付中国 2019年春节期间,北京大学人民医院付中国教授携手团队特别推出CBL(Case-Based Learning)栏目,其初衷是研究临床常见病例,关注临床容易出现问题的病例,提升临床诊疗水平。 在首期推出的CBL课堂,我们将通过详细的文字说明、手绘的解剖图、病例影像图和术中关键步骤图解,为大家详解令很多同道头疼的一种复杂病例——由锁骨近端骨折合并锁骨远端骨折导致的漂浮锁骨。 锁骨近端骨折和锁骨远端骨折均有各自的治疗特点,各种固定材料都有长足的创新和发展,锁骨近端骨折脱位治疗困难相对更多,失败率较高,许多临床实践的医生深有感触。如果锁骨远近端同时骨折,病例更加复杂,治疗难度更大。 在同一锁骨上: 锁骨近端骨折+锁骨远端骨折=漂浮锁骨 一、损伤机制 (一)机制:肩部侧方受力或受重压(挤压)伴锁骨干扭转 1.锁骨受力:两个独立但相继发生的力 (1)向内的力作用于肩部外侧 (2)与锁骨干扭转相关的损伤 2.假设锁骨充当杠杆锚定于喙锁韧带(支点) (1)首先:胸锁关节前脱位/前上方脱位/上方脱位 (2)然后:肩锁关节半脱位/锁骨远端骨折 (3)喙锁韧带作为支点:喙肩、斜方韧带可能不累及 (二)假定机制的示意图 1.F1和F2分别是作用力及反作用力 2.以锁骨下方的第一肋为支点 3.蓝色箭头表示移位方向 二、病例分享 以下是来自北大人民医院创伤骨科张晓萌医生的病例报告,通过张医生的治疗体会和文献查询及创伤编委的讨论认识,与同道分享收获。 (一)病情介绍 43岁男性,骑电动车时发生交通事故摔伤左肩及左胸 主动外展45° 主动前屈40° 查体:左胸壁后方压痛;左锁骨近端区域凸起,压痛(+),远端未见明显畸形,压痛(+),锁骨轴向叩痛(+) 影像学检查—X线 你是否认为容易漏诊? 影像学检查—CT平扫 影像学检查—CT三维重建 (二)了解认识一下分型 1.锁骨远端骨折Neer分型 2.肩锁关节脱位Rockwood分型 3.锁骨近端骨折分型 (1)Robinson分型 根据骨折断端移位是否超过100%分型 无移位型(IA型) 有移位型(IB型) 关节内骨折 关节外骨折 (2)Throckmorton分型 A型:横形骨折 B型:斜形关节内骨折 C型:斜形关节外骨折 D型:粉碎性骨折 E型:撕脱骨折 (3)移位程度定义 移位<2mm:轻度移位 移位2~10mm:中度移位 移位>10mm:重度移位 4.胸锁关节解剖及损伤分型 1967年,Allman分型 1型:单纯胸锁韧带及关节囊扭伤,不伴脱位 2型:胸锁韧带及关节囊扭伤伴内侧锁骨半脱位 3型:创伤造成所有支持韧带断裂及完全的脱位(前或后) (三)本病例诊断 1.创伤性漂浮锁骨(左侧) (1)锁骨远端骨折 (2)锁骨近端骨折 (3)胸锁关节脱位 2.左侧肋骨骨折(2-3后肋) 3.软组织损伤(左肩部及胸壁) (四)对骨折类型的了解及认识 1.定义 (1)锁骨两端骨折脱位是指锁骨远端和近端(或其相应的肩锁关节、胸锁关节)同时发生损伤[6] (2)多种名称(类型),包括: Complete dislocation Bipolar dislocation Panclavicular dislocation Bifocal clavicular dislocation Traumatic floating clavicle 胸锁关节脱位和(或)锁骨近端骨折 + 肩锁关节脱位和(或)锁骨远端骨折 2.流行病学 首次由 Porral(1831)描述 1924年 Beckman报道了16例 1982年 Gearen和Petty报道了17例 1984年Rockwood报道了5例 1900年Sanders等报道了6例 1988年 Le Huec等报道了2例 2007年 Dieme等报道了3例 2011年 Schemitsch等报道了2例 其他多为单个案例报道 检索万方、知网3篇国内文章 (五)治疗的选择认识 1.治疗 (1)相关文献较少,无明确治疗方案,存在争议 (2)早期多主张保守治疗(观念传统,内固定落后) (3)手术治疗——方法多种多样 2.保守治疗 (1)八字绷带+颈腕吊带 (2)颈腕吊带 三、手术方法 13岁男性左肩交通伤,手法复位吊带制动 (一)本病例特点 本病例手术方法介绍给同道 体位:仰卧位,患侧肩胛骨下放置软垫 治疗原则与术式选择 ——坚强固定(近端-板钉)+弹性固定(远端-钩板) (二)手术 入路与显露——胸锁关节 入路与显露——肩锁关节 复位与固定——肩锁关节(锁骨钩板) 术中透视 近端骨折脱位复位难、固定难(胸骨骨质特点),借用外科缝线复位捆扎方法达到满意疗效。 复位与固定——胸锁关节 复位与固定——胸锁关节(对侧锁骨远端解剖板塑形) 术中透视 术后复查(肩关节正位及出口位) (三)手术注意事项 四、总结 (一)仔细检查:避免遗漏一侧损伤或合并伤 X-ray + CT …… (二)治疗 1.复位固定兼顾两端 2.避免两侧跨关节固定 3.注意韧带、关节囊的修复 (三)术后随诊:建议同时完善CT检查评估近端锁骨/胸锁关节情况 |
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