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治疗目标：减少急性出血，预防再次大量出血，预防长期无排卵对病人的影响，提高病人的整体生活质量。 一、止血 青春期无排卵AUB的急性期止血主要是采用性激素，输血及对症促凝止血药物仅作为支持和辅助治疗。如果持续大量出血、严重贫血，应住院紧急止血，并作输血准备。 1.性激素止血 性激素药物并非一般的止血药，青春期无排卵AUB是由神经内分泌失调引起的卵巢功能异常所致，所以用性激素治疗有特效。 （1）子宫内膜脱落法 又称药物性刮宫。青春期无排卵AUB因无排卵致缺乏孕激素，子宫内膜长期受雌激素刺激而无孕激素拮抗，呈持续增生或增生过长，无分泌期改变，因此，用孕激素是最合理的。用孕激素可以使内膜转化为分泌相，停孕激素后功能层内膜可完整剥离，然后在自身雌激素影响下修复而出血停止，达到止血目的。所以，孕激素止血作用是发生在停药后，而且孕激素还能通过控制溶酶体而影响花生四烯酸的浓度，并可增加PGF2a/PGE2比率而减少出血。 最常用的是天然黄体酮针剂，用法：20~40mg,每天1次，连用5~7天，肌内注射。注射用黄体酮为中效，停药后药物作用可再持续3天，接近于正常生理的黄体期; 也可采用口服天然黄体酮200mg，每天1次，连用10天; 或地屈孕酮10mg/次，每天2次，连用10天。 由于子宫内膜脱落法应用后病人很快有内膜脱落引起的出血，用药的注意事项包括：治疗前病人的血红蛋白须大于90g/L；需告知病人停药后出血，避免因出血引起病人的心理恐慌；撤退出血的第一天为下一周期的第一天，不应将撤退出血视为治疗无效而反复使用孕激素造成反复出血；停药后一般1~3天即有撤退性出血，一般撤退性出血共7天，有时少量出血延长2~3天，如出血不能按时终止，需分析原因，必要时修正诊断。 青春期无排卵AUB一般不用雄激素治疗，但是为了减少撤退出血的血量可合并采用雄激素治疗。孕激素撤退同时给予丙酸睾酮25mg肌注，每天1次，连用3~5天。作用机制是雄激素拮抗雌激素，并使子宫及血管平滑肌张力增强，减轻盆腔充血而利于子宫收缩，协助止血。 （2）子宫内膜修复法 应用大剂量雌激素，使内膜生长修复而止血，适用于血红蛋白低不能承受继续阴道出血者。 肌注苯甲酸雌二醇，首量肌内注射2mg，观察4小时，如出血明显减少，继续观察6小时、8小时、12小时，必要时再给肌内注射2mg。以后按此间隔重复肌内注射2mg。若第一次用药4小时出血量无明显减少，则再用2mg，此后固定为每4小时注射2mg。苯甲酸雌二醇每天最大量一般不超过12mg，原则是尽量用最小的剂量达到最佳的止血效果。出血停止3天后开始减量，减量中注意避免发生撤退性出血，通常每3天不超过1/3递减。当血红蛋白增加至100g/L以上时，即可考虑加用孕激素撤退。苯甲酸雌二醇为注射剂，较口服用药吸收快，生物利用度高，达有效血药浓度时间短、起效快，而且其吸收不经过胃肠道，消化道不良反应相对小。 无苯甲酸雌二醇，可采用口服大剂量雌激素替代，但效果不如苯甲酸雌二醇可靠。用法：补佳乐2~4mg/次，或结合雌激素1.25mg/次，4~6小时1次。减量原则同苯甲本能雌二醇肌内注射。 雌激素治疗目的在于及时止血，争取时间恢复贫血，所以同时应积极辅助治疗，纠正贫血。所有雌激素治疗后还需孕激素治疗，最终都要通过一次月经样出血达到止血。 （3）复方短效口服避孕药（COC） 近年来用此法逐渐增多。适用于长期而严重的无排卵出血。含有雌、孕激素的COC可抑制垂体分泌促性激素并抑制卵巢分泌雌激素，内源性雌激素的降低及大剂量孕激素使子宫内膜萎缩达到出血迅速减少或停止，COC中含有的雌激素也有助于迅速控制出血。故含雌孕激素合剂的COC止血作用较好。用法：1片，q6h~q12h，血止3天后逐渐减量，至血红蛋白上升满意后再停用，即可发生撤退性出血。COC作为口服药物临床使用方便，尤其适用于门诊，而价格低廉，花费远低于口服雌激素，快速控制出血及快速止血与苯甲酸雌二醇相近，止血效果确切。COC日用药量≤3片和>3片治疗效果比较无显著差异，增大剂量并不提高疗效但副作用增加，建议可用低剂量即每天2或3片为起始剂量治疗，再根据止血效果调整用量。如果24小时~48小时后出血仍未停止，则应进一步检查排除器质性病变。对于有避孕需求的病人，避孕药可继续应用；如果病人不愿意采用避孕药避孕，则3个月后可以停止。 2.辅助治疗 在上述性激素治疗同时，还应该采有其他辅助治疗方法，改善一般情况，纠正贫血。 （1）其他止血法 1）前列腺素合成酶抑制剂 前列腺素在异常子宫出血病人的发病机制中占有重要地位。任何因素导致PG代谢失调，使血管舒张的PG增加或血管收缩的PG减少，都有可能影响AUB发生。PG的广泛深入研究给AUB带来新的疗法，即选择性地影响子宫内膜的合成PG，刺激PGF2a合成或减少PGE2的合成，以重建PGE2/PGF2a的正常比值。虽然目前使用的前列腺素合成酶抑制剂并不能选择性抑制某种PG的合成，但临床应用有效，机制尚待研究。常用制剂有：甲芬那酸，萘普生等。 2）一般止血剂 如维生素C与K、酚磺乙胺、卡巴克洛等，根据出血量多少，口服或注射均可。 酚磺乙胺能增加血小板合成，并增加其聚集和黏附力，促使凝血活性物质释放，缩短凝血时间，还可增强毛细血管的抵抗力，减少血液渗出。用法：口服，0.5~1g，每天3次；肌注或静注，0.25~0.5g，q12h~q8h；静滴，生次2.5~5g，用5%葡萄糖液500ml稀释后滴注，每分钟不超过5mg。 卡巴克洛主要用用是增加毛细血管的抵抗力，减少其通透性，使断裂的毛细血管回缩，而不影响凝血过程。用法：口服，2.5~5mg，每天3次；肌注，5~10mg，q12h~q8h，严重时10~30mg，q2h~q4h。 醋酸纤维加压素（dDAVP），一种合成的非肽类精氨酸加压素类拟物，静脉用50ml生理盐水配0.3μg /kg dDAVP在15~30W分钟内输完，可在90~120分钟内使凝血因子Ⅷ上升至最高水平而显效。因此可治疗血管病、Von Willebrand病，包括无血液病的异常子宫出血。 3）抗纤溶酶药物 常用的有6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等。 6-氨基己酸，也称氨基己酸，机制是抑制纤溶酶原的激活，阻碍纤溶酶原转变为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，起到止血目的。高浓度时，对纤溶酶还有直接抑制作用。用法：静滴：初用量4~6g，溶于100ml生理盐水或5%~10%葡萄糖液或林格液内，15~30分钟滴完。维持量1g/h，滴注12~24小时或更久，直至出血停止。不可静脉推注。口服：2g，每天3~4次，依病情服用7~10天。 氨甲苯酸，又名止血芳酸、对羟基苄胺、抗血纤溶芳酸。具有抗纤维蛋白溶解作用，机制与氨基己酸相同，作用较之强4~5倍。用法：静脉或静滴，每次100~200mg，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后应用，每天总量不超过600mg；口服：250~500g，每天2~3次，每天最大量2g。 氨甲环酸，是纤维蛋白溶酶原活化作用的竞争性抑制剂，因此有抗纤维蛋白溶解的作用。可抑制与凝血相关的因子，但对健康血管内的凝血没有影响。从出血开始，给予氨甲环酸0.5~1g，每天2~3次，连服3~5天（出血多时应用），使用2~6个月，可使经量明显下降，目前未有深静脉血栓报告，但长期应用的影响有待观察。 4）中成药或中药止血 宫血凝胶囊具有缩宫、止血、消炎三大功效，可以在宫腔局部直接发挥止血作用，机制与性激素不同，因此，可与性激素联合使用，起到相互协同和补充作用，不仅能有效改善止血效果，还能降低复发率、提高病人生活质量。用法：出血时应用宫血凝胶囊2粒/次，2次/d，出血停止后停药，能够有效减少撤退出血的出血量。 云南白药具有促进止血作用，不仅能作用于血小板，促进血小板活化，还能缩短凝血酶原时间和活化部分凝血酶，机制是由血小板和凝血系统的双重作用进行介导。用法：出血时口服云南白药胶囊，每天3次，每次2粒，进行止血。云南白药粉或三七粉1.5~3g，或血竭1.5g，每天1~2次冲服，能散瘀止血。其他如血见愁、仙鹤草、旱莲草各30g，水煎服，每天2~3次，亦可用仙鹤草注射液10mg肌内注射，每天1~2次。 （2）纠正贫血 此类病人多数为失血性缺铁性贫血，需补充铁剂。贫血轻者可口服铁剂如琥珀酸亚铁、硫酸亚铁、枸橼酸铁或富马酸亚铁，与维生素C和胃蛋白酶同服疗效较好。有些病人因胃肠道反应不能接受。胃肠道不能耐受或口服无效者，可注射右旋糖酐铁50mg，每天一次，血红蛋白上升较快。缺铁性贫血病人，经治疗血红蛋白正常后还需继续补铁剂治疗6个月。血红蛋白低于50g/L，应考虑输血治疗，避免大脑、下丘脑及垂体缺血过久。 （3）抗感染治疗 出血时间长，贫血程度重，抵抗力差，易合并感染。当临床上有感染迹象时应及时应用抗生素，但不可滥用，以免耐药或诱导L型细菌发生。 二、调整周期 调整周期后是止血的重要步骤，促进HPO轴成熟，形成规律的卵巢周期，是治疗本病的最终目的。常用调整周期方法： 1.后半期用孕激素 由于青春期异常子宫出血病人月经后半期缺乏孕激素，因此可针对性地于月经后半期用孕激素类药物。天然黄体酮200mg，qd，每周期共10~14天，连续3~6个周期。 2.COC 应用COC可以达到规律撤退性出血的目的，而且可以同时达到避孕的效果。对不需避孕的病人，一般治疗3个月经周期就可以使子宫内膜厚度降至正常，这时，可以停用口服避孕药，观察月经。若仍没有自然月经，还可用孕激素定期撤退治疗。 三、总结 青春期AUB是妇科内分泌门诊常见疾病之一。病人年龄小，缺乏应有的生理卫生知识，又羞于就诊，往往出血多或持续时间长而造成贫血，影响健康和学习。尽管疾病发生有生理因素，但其诱因可能有精神过度紧张、环境和气候的改变、过度疲劳、营养不良或代谢紊乱。通过大脑皮层的神经介质，干扰下丘脑-垂体-卵巢轴的互相调节和制约机制，使得本来就不太健全的轴更加紊乱。重视精神心理因素及其心理咨询和心理治疗，对预防本病发生及再次发作也是非常重要的。 另外，HPO轴的成熟需数年，因此，青青期AUB的病程长。为此，在止血或周期调整一段时间或出现排卵后，并非意味着建立了周期性排卵功能，仍需继续随诊，预防再次发作。一次治疗后病人家属认为出血已止，病已痊愈而不再就医，往往在下一次大出血又发生贫血再来诊，反复出血长达数年，得不到恰当的治疗，严重影响身心健康。因此，需强调长期治疗、观察的重要性。随诊中，也须将治疗方案向病人和家属宣教，可便于她们主动参与，根据病情按照医嘱，及时随诊治疗。 引自《异常子宫出血的诊治》 |
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