干货丨方丕华：宽QRS波心动过速的鉴别诊断

宽QRS波心动过速是指QRS时间≥0.12s，频率>100次/分的心动过速，其类型、电生理机制与心电图表现各不相同，以室性心动过速（约80%）、室上性心动过速（约20%）最为多见，对其正确识别与及时处理是临床医师面临的挑战。

ECG特征

1. 支持室速的ECG特征包括：（1）房室分离；（2）心室夺获；（3）室性融合波；（4）QRS波形态；（5）QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致。

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房室分离

室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率>房率，P波与QRS波无关。仅50%左右的室速存在房室分离现象，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%），特异性强而敏感性差。

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心室夺获

室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期>0.12s。

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室性融合波

室速发作时，室上性激动下传到达心室时，室性异位激动已发生，两者在心室内发生干扰形成融合波群，其形态介于室上性与室性之间，融合波的P-R间期正常或略短，其出现率仅5%左右。

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QRS波形态

①无人区电轴（QRS电轴位于-90～-180°之间）；

②胸导联QRS波群同向性（V1-V6都出现正向或负向QRS波）。

③RBBB图形伴以下之一：a. QRS波宽>0.14s；b. V1导联呈单向或双峰波，伴R>R’或电轴左偏及V6 R/S<1。

④LBBB图形伴以下之一：a. QRS波宽>0.16s；b. V1导联R波>30ms；c. V6导联出现任何Q波；d. QRS波起点至S波底部>70ms；e. V1或V2导联S波下降支出现切迹；f. 电轴右偏。

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与室性早搏形态一致

QRS波形态与窦律时室性早搏一致，R-R间期基本规则，差异<0.04s。

2. 支持室上速的ECG特征包括：（1）宽QRS波前后有相关P波；（2）窦律时存在室上性期前收缩伴差异性传导、束支阻滞或预激；（3）伴随束支阻滞图形；（4）刺激迷走神经。

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宽QRS波前后有相关P波

宽QRS波前有相关P波或其后有P波，R-P<110ms，R-R间期绝对规则，差异<0.01s。预激并发房颤时R-R间期绝对不规则，差异>0.04s。

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室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激

原已确诊的室上性期前收缩伴差异性传导、束支阻滞或预激，其QRS波形与心动过速发作时QRS波一致。

 窦性心律，CRBBB， PACs+预激

 

逆传型AVRT

 

SVT＋CRBBB

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伴随束支阻滞图形

①RBBB图形伴以下表现：a. V1呈rsR’型；b. 起始向量与窦律时一致；c.  QRS波宽≤0.12s。

②LBBB图形伴QRS≤0.14s。

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刺激迷走神经

颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心等方法可使室上性心动过速终止或减慢，也可以减慢或阻断房室传导，其心电图变化有助于诊断房性心动过速、心房扑动或心房颤动。

常用的鉴别诊断方法

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Wenllens法

1978年Wenllens等对62例室上性心动过速和60例室性心动过速，进行回顾性分析，经希氏束电图证实，提出束支阻滞型心动过速的心电图鉴别诊断标准，正确率达90%。

室速：（1）QRS时间>0.14s；（2）电轴左偏超过-30°；（3）房室分离与室性夺获；（4）V1呈RS或RSr’，V6呈qR或QS型，R/S<1。

室上速伴室内差异性传导：（1）QRS时间<0.14s；（2）V1呈rSR’型。

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Kindwall法

1988年，Kindwall提出了宽QRS心动过速患者呈左束支阻滞型的鉴别诊断标准，符合室性心动过速的条件包括：

（1）V1或V2导联R波≥30ms；

（2）V6导联出现Q波；

（3）V1或V2导联RS间期（QRS起点到S波的波谷）≥70ms；

（4）V1或V2导联S波的下降支上有切迹。

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Griffith法

Griffith等推荐的标准为：

（1）室上速呈左束支传导阻滞型：V1和V2呈rS或QS型，QRS波群起点至S波最低点间期<70ms，V6呈R型无Q波。

（2）室上速呈右束支传导阻滞型：V1呈rSR，R’>r，V6呈RS型（包括Q波<40ms和0.2mV），R>S。

（3）心动过速时ECG图形符合Griffith定义的束支阻滞图形即诊断为室上速，反之诊断为室速。

（4）不能肯定是室上速的诊断，将室速作为“默认”诊断！

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Brugada四步法

Brugada于1991年在用以往传统方法回顾性分析了236例宽QRS波群心动过速的基础上，提出新的鉴别宽QRS波心动过速四步法，并前瞻性分析554例经电生理检查确诊的宽QRS波群心动过速患者（室速384例，室上速伴心室内差异性传导170例），证实其敏感性和特异性分别达98.7%和96.5%。

Brugada标准不仅适用于室速与室上速伴室内差传的鉴别诊断，也适用于室速与室上速伴原有束支传导阻滞患者的鉴别，但不适用于室速与预激性宽QRS波群心动过速的鉴别诊断。以下标准有助于除外预激性宽QRS波心动过速（支持室速）：

（1）V4-V6导联QRS波群以负向波为主；

（2）无器质性心脏病患者，心动过速时V2-V6导联有QRS波群呈QR形态；

（3）房室分离；

（4）额面电轴极度右偏（-90°～±180°）；

（5）窦性心律时无预激波。

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Vereckei分步诊断法

2007年，Vereckei等提出一种新的分步诊断法，其流程图见下：

电生理特征

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室速

（1）宽QRS波心动过速时房室分离或房室阻滞；

（2）宽QRS波心动过速时以快于心动过速的频率起搏心房时，心室率及QRS波群形态无变化；

（3）宽QRS波心动过速时以快于心动过速的频率起搏心房时，QRS波群形态变窄与窦性心率时相同；

（4）宽QRS波心动过速时心房期前收缩刺激有心室夺获或室性融合波。

符合上述任何一条即室速。

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室上速

（1）心房率等于心室率（心房扑动或房性心动过速时心房率可大于心室率）；

（2）宽QRS波心动过速时心房快速起搏，心室率与起搏频率相同，但QRS波群形态不变；

（3）心房期前收缩刺激未激动心室，但能终止心动过速。