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股三角解剖及Cloquet’s淋巴结

 Wyq疯狂的石头 2019-02-12
在外阴癌的根治术中,股三角的解剖或腹股沟淋巴结的清除殊为重要。这要求:1充分、清晰地解剖出股三角,暴露出股动脉、股静脉;2从根部结扎大隐静脉;3从而切除该区淋巴结脂肪组织。
股三角区的界限是:上界为腹股沟韧带;外界为缝匠肌内缘;内界为内收长肌。股三角为阔筋膜所覆盖。在股三角里,从内向外是静脉、动脉和神经(V,A,N),动、静脉在血管鞘里,所谓股管,神经不易见到。在血管周围以及皮下组织有丰富的淋巴脂肪团,是手术切除之目标。几个重要的血管分支是解剖和手术室时须加辨识的。
股动脉的三个分支要记清。接近腹股沟韧带下方,向上的分支是腹壁浅动脉,向外侧的分支是旋髂浅动脉,稍下向内的分支是阴部外动脉,与此相应水平是大隐静脉进入股静脉之处,故这一标志不可忽略。
大隐静脉是股三角解剖的“核心”。大隐静脉在卵圆孔处进入股静脉,它周围和诸多浅支连同皮下脂肪有很多淋巴结——很像是一棵树,多个分叉,“果实”累累。游离、切断大隐静脉,剔除这些淋巴脂肪团是手术的主要内容。靠近腹股沟韧带下缘、股静脉内侧便有Cloquet’s淋巴结藏匿,亦犹“仙人”坐卧一隅。但需小心,有旋髂深静脉于此回流入股静脉(见图A、图B)。
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具体手术有以下几个要点可陈:
·皮服切开后,游离皮下脂肪团的方式是从腹股沟韧带向下,从外向内,以剪刀锐性或手指钝性,将脂肪“赶”到内下方。这一堆便是大隐静脉诸多浅支和淋巴脂肪团,待大隐静脉切断后一并切除之。
·暴露阔韧带,打开血管鞘,清除动静脉周围几间区淋巴结。上述的动静脉分支便是解剖的注意点。
·结扎、切断大隐静脉。于阴部外动脉水平,较为容易发现大隐静脉,从根部始游离一段,贯穿缝合结扎,残端不可太短,应约0.2~0.3cm。这之后的剥除即可“势如破竹”,遇有浅支,结扎止血便可。使该区淋巴脂肪团全面完整地剔除。
·克氏淋巴结是外科医生Cloquet’s在股疝症手术时发现的,故得其名。在外阴癌、宫颈癌根治术是“必扫”项目,在卵巢癌则视情况而定。在清除这一淋巴结时,一应注意旋髂深静脉,避免损伤出血;二是结扎断端,以防形成淋巴囊肿。
·血管覆盖与伤口引流。可用筋膜覆盖,若缺损紧张,可在缝匠肌根部做减张切口,或者用缝匠肌内移覆盖缝合。左右手术创口均以细橡皮片引流,置于筋膜下,引出渗液,预防淋巴囊肿。

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