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【接上文】 五、关于危险分层的推荐果 新指南较明确提出对诊断为SCAD的患者应进行危险分层以指导治疗。进行危险分层的方法包括临床情况、左心室功能、负荷试验的反应以及CTA等，对于部分选择性的患者依据冠状动脉造影。 本指南强调对SCAD患者应长期动态评估。所谓'稳定性冠心病'病情虽可能长期稳定，但也可能发生变化，如发生ACS、心力衰竭甚至猝死，治疗策略也要随之变化。因此无论SCAD危险程度如何都要定期随访和评估，予以相应处理，早期发现病情变化，早期干预，可改善患者预后。 六、优化药物治疗是SCAD治疗的基础 SCAD的药物治疗包括改善预后药物（如抗血小板药物、调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂等）及缓解症状、改善缺血药物（如硝酸酯、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、尼可地尔、曲美他嗪和伊伐布雷定等）。两类药物的合理搭配、达到优化的药物治疗是SCAD治疗的基础。 在各种药物治疗中，新指南对抗血小板治疗做了较多更新，反映了最新的循证医学研究成果，包括我国自己的证据。如置入药物洗脱支架后可接受双联抗血小板治疗（DAPT）6个月（阿司匹林+氯吡格雷）；能耐受DAPT且无出血并发症、其出血风险低而血栓风险高者，可考虑DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）>6个月而≤30个月；择期PCI特定高风险的SCAD患者（如有支架血栓史或左主干支架置入）可考虑应用替格瑞洛联合阿司匹林；根据PEGASUS研究，既往1~3年有心肌梗死病史且合并至少1项以上缺血高危因素（>65岁、糖尿病、再梗死、多支病变、肾功能不全）的患者可考虑采用替格瑞洛（60 mg，2次/d）联合阿司匹林治疗，最长可至36个月。 七、SCAD的血运重建治疗 PCI用于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）可减少死亡，改善预后；然而PCI对SCAD的价值一直存在争议。对SCAD是否考虑血运重建以及采用何种血运重建方法（CABG或PCI），必须建立在理性分析的基础上。 1．对SCAD血运重建的应用范围： 应该用于经优化药物治疗后仍有缺血表现和存在大范围缺血（缺血面积>10%）的患者；左主干和/或前降支近端病变和多支病变患者；左心功能减退（LVEF< 40%）以及仅存单支冠状动脉通畅的血管伴严重狭窄者。 2．合理选择血运重建方法： 对有血运重建适应证的SCAD患者，要根据冠状动脉造影显示的冠状动脉病变狭窄程度和范围以及心功能状况等选择适宜的血运重建方法。累及左前降支的单支以及累及或不累及左前降支的双支病变是PCI的Ⅰ类推荐适应证，而对左主干和三支病变则可根据SYNTAX评分和SYNTAXⅡ评分选择CABG或PCI，复杂病变血运重建策略的制定应由心脏团队研究决定，在医学原则允许的情况下也要考虑患者意愿。 3．血流储备分数（FFR）测定指导的PCI： FAME和FAME-2研究奠定了FFR指导（生理学引导）的PCI基础。FAME-2研究5年随访结果表明，FFR指导的PCI治疗组5年主要心血管不良事件明显低于药物治疗组，尤其心肌梗死和血运重建事件发生率显著降低。对SCAD术前未获得缺血证据的患者，术中靶血管FFR≤0.80可确定为有血流动力学意义的冠状动脉病变，2014年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）心肌血运重建指南作为Ⅰ类推荐，A级证据。 FFR指导的PCI对多支病变患者选择干预的病变（仅处理FFR≤0.80的病变），ESC指南作为Ⅱa类推荐,B级证据。2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南对术前无缺血证据的SCAD患者存在的中等狭窄程度病变，再次肯定了FFR评估该病变的血流动力学意义（FFR≤0.80为有意义），为Ⅰ类推荐，A级证据。关于FFR指导PCI对多支病变患者的干预策略，2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南与2014年指南相同，同为Ⅱa类推荐，B级证据。 过去多年来研究未能显示对稳定性心绞痛患者血运重建可减少死亡和心肌梗死发生。最近大样本荟萃分析表明，生理学引导的介入治疗与药物治疗相比，能够降低患者心绞痛事件发生率，提高患者生存质量，减少急性血运重建，降低自发心肌梗死事件发生率。随着随访时间的延长，介入治疗的获益越显著；生理学诊断的狭窄病变缺血越明显，介入治疗的获益越大。在临床实践中对冠状动脉造影显示临界狭窄而未获得无创检查缺血证据者，均建议行FFR检查，仅处理FFR≤0.80的缺血病变。 当前我国广大心血管病医师对FFR的认识逐步提高，但由于种种原因（如设备、检查经费、增加手术时间、腺苷药物的不良反应等），目前应用仍不普遍。2017年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）报道的FAME-2研究3年经济-效用分析结果显示，随着时间延长，FFR指导的PCI治疗组在提高患者生存质量的同时，也降低了长期费用。 八、加强危险因素管理，做好二级预防及身心康复 对SCAD患者控制血压、血脂（特别是低密度脂蛋白胆固醇）、血糖、体重，戒烟、限酒至关重要，新指南均做了具体推荐。二级预防和危险因素管理贵在达标和坚持，在患者随诊时医生应予以特殊关注。康复治疗对改善患者生活质量和预后有重要意义，近年来已逐渐引起重视。SCAD患者尤其新诊断者和血运重建治疗后经常合并不同程度的焦虑和/或抑郁，应注意发现并给予心理疏导或必要的治疗。坚持适度的有氧运动是体力康复的核心，应在医生指导下根据缺血程度确定运动强度和方式。对缺血较重以及血运重建治疗后的系统康复应在有经验的医生指导下或在康复中心进行。 新指南集中了众多专家的智慧，虽然我国自己的证据仍较少，但尽可能多地引用了出自我国学者的研究。希望广大同道学习、应用新指南，使之为提高我国SCAD的诊治水平发挥应有的作用。 |
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