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稳定性冠心病（SCAD）的发病率是心肌梗死的2倍，预计2030年将高达成人人群的18%，而我国一直以来未足够重视，且由于在诊治上存在一些误区而导致诊疗的滞后。为此，在11年前的2007版指南基础上，对《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》进行了内容更新并于2018年正式发布。在6月15日举行的东北心血管病论坛（NCF）会议上，来自北部战区总医院的韩雅玲院士对最新版的《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》（以下简称“新指南”）做了详细解读。（点击文末“阅读原文”，可下载本指南原文PDF） 指南更新背景 根据ACC 2016美国心脏病和脑中风概要：稳定性冠心病（SCAD）发病率远高于心肌梗死，为心肌梗死的2倍，预计在2030年将高达成人人群的18%。 与急性冠脉综合征（ACS）相比，稳定性冠心病进展较慢、病情平缓。所存在的误区普遍认为，稳定性冠心病的管理与治疗已经成熟，二级预防即A、B、C、D、E，血运重建即按照PCI指南中稳定性冠心病血运重建策略执行即可。而现实却是稳定性冠心病误诊、漏诊率高，患者因心绞痛使生活质量降低，药物治疗不充分，二级预防措施应用不足，导致相当多患者转变为ACS；血运重建策略不够规范，患者获益不明显且医疗费用增加。 一直以来我国SCAD诊治滞后，其主要原因为，既往稳定性冠心病定义不明确；诊断流程不统一；临床医师对稳定性冠心病的评估手段不熟悉；治疗方法不够规范。其中最重要的原因是，我国上一部关于稳定性冠心病的指南为2007年《中华心血管病杂志》发表的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》，期间已超过11年再无相关指南公布，所以亟待新指南的出版以指导临床实践。 新指南撰写过程 2017年7月，启动了《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》更新，经过两次面审和两次函审，历时10个月终于完稿，于2018年9月发表在《中华心血管病杂志》。新指南凝聚众多专家的智慧，参与撰写专家共83人，参与机构来自CCCP血栓防治委员会+CSC介入学组、CSC冠心病和动脉粥样硬化学组+中华心血管病杂志编辑委员会。在新指南的撰写过程中，前版指南的主持专家高润霖院士给予了诸多帮助与指导。 更新要点一：关于稳定性冠心病的定义 2007指南仅为“稳定型心绞痛指南”，新版指南所指的稳定性冠心病定义包括三种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和ACS后稳定的病程阶段。新指南对于稳定性冠心病的定义主要基于，它们均有共同的发病机制和病理生理基础（心外膜冠状动脉粥样硬化造成的固定狭窄），临床上症状稳定或无症状，在缺血治疗上有共同之处。需注意，新指南所指的稳定性冠心病不包括痉挛引起的心绞痛和微循环障碍引起心绞痛的情形（已有相关指南发布）。 更新要点二：稳定性冠心病的诊断方法. 新指南关于稳定性冠心病的诊断方法，包括心电图、胸部X线、超声心动图、运动负荷心电图、运动或药物负荷影像学（包括负荷超声心动图和核素心肌负荷显像）、冠状动脉CTA。此外，新指南首次对有胸痛症状患者推荐临床验前概率（Pre-test probability，PTP）。 1. PTP用于诊断稳定性冠心病 PTP用于诊断稳定性冠心病，可根据性别、年龄（6段）、胸痛情况（3个等级）等三个简单参数，得出验前概率，评估罹患稳定性冠心病的可能性（figure 1），其中冠心病高概率因素包括男性、高龄、典型心绞痛。 Figure 1 有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%） 注：浅蓝色区域为 PTP<15%（低概率），深蓝色区域为15%≤PTP≤65%（中低概率），浅棕色区域为65%<PTP≤85%（中高概率），深棕色区域为PTP>85%（高概率） （1）PTP＜15%者（低概率），基本除外SCAD。 （2）15%≤PTP≤65%（中低概率）者，建议先行负荷ECG，若可行无创影像学检查（核素、MRI、超声），优先选择后者。 （3）66%≤PTP≤85%（中高概率）者，建议行无创性负荷影像学检查以确诊SCAD。 （4）PTP＞85%（高概率）者，可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。 2. 强调运动负荷试验用于SCAD诊断 新指南对有心绞痛症状及中低PTP（15%~65%）的疑诊SCAD患者，暂不服用抗缺血药物，建议首先行运动负荷心电图以明确诊断，推荐级别为（Ⅰ，B）；对PTP为66%~85%或LVEF＜50%无典型症状的患者，为确诊SCAD，建议首先行负荷影像学检查，推荐级别为（Ⅰ，B）；对静息心电图异常、可能影响正常解读负荷心电图波形改变的患者，建议负荷影像学检查，推荐级别为（Ⅰ，B）；只要条件允许，建议行运动负荷试验，而非药物负荷试验，推荐级别为（Ⅰ，C）。 3. 冠状动脉CTA的推荐级别较负荷试验低 冠状动脉CTA的推荐级别较负荷试验低，具体推荐内容为：对于存在中低度PTP、预期成像质量较好的疑诊SCAD患者，应考虑采用冠脉CTA检查来替代负荷影像学检查，以排除SCAD，推荐级别为（Ⅱa，C）；对于存在中低度PTP、尤其是运动负荷心电图或负荷影像学检查结果不确定或禁忌证的疑诊SCAD患者，若预期成像质量较高，为避免不必要的CAG，应考虑行冠脉CTA检查，推荐级别为（Ⅱa，C）。 需要注意的是，随着PTP增加，尤其随年龄增高冠脉钙化越明显，可能会高估狭窄程度。新指南不推荐CTA作为无临床征象疑似冠心病患者的推荐。 更新要点三：稳定性冠心病的危险分层 危险分层方法包括临床情况、左室功能、负荷试验及CTA等，部分选择性患者依据冠脉造影。新指南根据年死亡率为危险分层提供了统一标准：低风险＜1%，中等风险1%~3%，高风险＞3%。（figure 2） Figure 2 各种无创性检查方法判断预后风险的定义 更新要点四：强调对SCAD患者的长期动态评估 为了早期发现转变为ACS及心功能的变化，以便早期干预，新指南对首次评估为低危，但其危险程度可能发生变化的患者，建议定期再次评估，以便准确掌握其病情变化（figure 3）。 Figure 3 SCAD患者危险程度的再评估 更新要点五：优化药物治疗是SCAD治疗的基石 SCAD的药物治疗分为两大类，即缓解症状、改善缺血和改善预后。缓解症状、改善缺血的药物包括：β受体阻滞剂、CCB、硝酸酯类药物及其他药物。改善预后的药物包括：抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛）、β受体阻滞剂、ACEI或ARB，以及他汀类为主的调脂药物。 在冠心病二级预防中，药物治疗可降低心血管发生率。PEGASUS-TIMI 54研究（figure 4），入选21,162例过去1-3年曾有自发MI且合并≥1项动脉粥样硬化血栓性高危因素的稳定期患者，主要疗效终点为心血管死亡、心梗或卒中，主要安全性终点为TIMI主要出血；研究结果显示对于有心梗病史、合并AS血栓性高危因素的SCAD患者，延长替格瑞洛双抗治疗显著降低心血管事件风险。因此，新指南在SCAD药物治疗的推荐中强调了双抗治疗（figure 5）。 Figure 4 PEGASUS-TIMI 54研究 Figure 5 SCAD药物治疗的推荐 更新要点六：血运重建强调用FFR测定指导的PCI SCAD血运重建的策略因威胁生命，在新指南中作为Ⅰ类推荐。在血运重建方法的选择中，新指南对无前降支近段病变的单支或双支病变的PCI治疗为ⅠC类推荐，是各项推荐中唯一PCI优于CABG的。此外，新指南强调了用FFR测定指导PCI。 最近Meta分析表明，FFR引导的PCI与药物治疗相比，能改善患者心绞痛、减少急性血运重建、降低自发心梗发生率，且FFR提示的缺血越重、PCI后随访越长，获益越大。2018年发表于Circulation上的ORBITA研究的亚组分析提示，PCI能够显著改善负荷超声所示的心肌缺血并减少心绞痛症状，FFR和瞬时无波比率（iFR）能够有效预测PCI对于负荷超声分数（体现缺血程度）的改善作用，FFR/iFR值越低，改善运动异常越明显。 总 结 对于SCAD患者而言，药物治疗是最基本的治疗，可改善生存、减轻症状。新指南在血运重建的指征中，左主干＞50%；前降支近段狭窄＞70%；多支冠脉直径狭窄＞70%（如＜90%须有缺血证据，或FFR＜0.8）且LVEF＜40%；任一冠状动脉直径狭窄＞70%，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状并对药物治疗反应欠佳者，可进行血运重建。血运重建前应客观评价缺血范围、死亡或心梗风险，从而挑选出最合适的患者，评价方法包括负荷运动心电图、无创负荷影像检查等。FFR/iFR有利于挑选出能够从PCI获益的稳定性冠心病患者，并且有助于改善其预后。 |
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