误诊漏诊多，治疗不充分，是时候重视这种冠心病了！

6月13日-16日，2019年东北心血管病论坛（NCF）、中国医师协会心血管内科医师分会（CCCP）年会、辽宁省医学会心血管病学分会年会在辽宁沈阳盛大开幕。

6月15日，韩雅玲院士在会中发表了关于《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》的解读。

韩院士在演讲中首先强调了稳定型冠心病的重要性。

稳定性冠心病（SCAD）发病率是心肌梗死的2倍，ACC2016-美国心脏病和脑中风概要中提到，稳定性冠心病发病率远高于心肌梗死，预计在2030年将高达成人人群的18%。

心脏病和脑中风概要-ACC2016报告更新

稳定性冠心病诊治未得到足够重视，是因为与ACS相比，稳定性冠心病进展较慢、病情平缓。所以人们总会进入一个误区，认为稳定性冠心病的管理与治疗已经成熟，二级预防即A、B、C、D、E，血运重建即按照PCI指南中稳定性冠心病血运重建策略执行即可。

但是现实却是误诊、漏诊率高，患者生活质量降低，药物治疗不充分，二级预防措施应用不足，导致相当多患者转变为急性冠脉综合征(ACS) ；血运重建策略不够规范，患者获益不明显且医疗费用增加。

是什么造成了SCAD诊断及治疗的滞后呢？韩院士提到了以下几点原因：

1. 既往稳定性冠心病定义不明确；

2. 诊断流程不统一；

3. 临床医师对稳定性冠心病的评估手段不熟悉；

4. 治疗方法不够规范；

5. 我国上一部关于稳定性冠心病的指南为2007年《中华心血管病杂志》发表的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》，已超过11年无相关指南公布，亟待新指南的出版以指导临床实践。

为了解决我国目前SCAD诊断治疗滞后的这一现状，《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》更新自2017年7月启动，经过两次面审、两次函审，历时10个月，终于完稿，于2018年9月发表于《中华心血管病杂志》， 46 (9 ) :680-694。

这份指南凝聚了众多专家的智慧。参与撰写专家共83人，来自CCCP血栓防治委员会和CSC介入学组、CSC冠心病和动脉粥样硬化学组还有中华心血管病杂志编辑委员会；前版指南的主持专家高润霖院士也给予了许多帮助指导。

本指南所指的稳定性冠心病的定义包括三种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和ACS后稳定的病程阶段(2007指南仅为“稳定型心绞痛指南”)。

以上三种情况均有共同的发病机制和病理生理基础(心外膜冠状动脉粥样硬化造成的固定狭窄) ，临床上症状稳定或无症状，在缺血治疗上有共同之处。本指南所指的稳定性冠心病不包括痉挛引起心绞痛和微循环障碍引起心绞痛的情形(已有专门指南发布)。

识别和治疗SCAD的基础，首先是要掌握诊断方法：

1)     首次对有胸痛症状患者推荐临床验前概率(Pre-test probability PTP)；

2)     心电图；

3)     胸部X线；

4)     超声心动图；

5)     运动负荷心电图；

6)     运动或药物负荷影像学(包括负荷超声心动图和核素心肌负荷显像)；

7)     冠状动脉CTA。

上述几种诊断方法中，哪种是最为推荐的诊断方式呢？韩院士详细的解读了指南中关于SCAD诊断的内容。

解读1 : PTP用于诊断稳定性冠心病

注：白色区域：PTP＜15%（低概率）；蓝色区域：15%≤PTP≤65%（中低概率）；浅棕色区域：66%≤PTP≤85%（中高概率）；深棕色区域：PTP＞85%（高概率）

• 根据性别(男/女)、年龄(6段)、胸痛情况(3个等级)三个简单参数， 得出验前概率， 评估罹患稳定性冠心病的可能性(冠心病高概率因素:男性高龄典型心绞痛)

• PTP<15%者(低概率) ，基本除外SCAD

• 15%≤PTP≤65% (中低概率)者，建议先行负荷ECG，若可行无创影像学检查(核素、MRI、超声)，优先选择后者

• 66%≤PTP≤85% (中高概率)者，建议行无创性负荷影像学检查以确诊SCAD

• PTP> 85% (高概率)者，可确诊SCAD ，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗

解读2 :强调运动负荷试验用于稳定性冠心病诊断

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对有心绞痛症状及中低PTP ( 15%~65% )的疑诊SCAD患者，暂不服用抗缺血药物，建议首先行运动负荷心电图以明确诊断，除非患者不具备完成运动试验的能力，或心电图改变难以评估(如左、右束支传导阻滞、预激综合征或心脏起搏器植入术后)	Ⅰ	B
对PTP为66%~85%或LVEF<50%无典型症状的患者，为确诊SCAD ，建议首先行负荷影像学检查	Ⅰ	B
对静息心电图异常、可能影响正常解读负荷心电图波形改变的患者，建议行负荷影像学检查	Ⅰ	B
只要条件允许，建议行运动负荷试验，而非药物负荷试验	Ⅰ	C

解读3 :冠状动脉CTA的推荐级别较负荷试验低

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阴性预测价值较高。对于存在中低度PTP ( 15%~65% )、预期成像质量较好的疑诊SCAD患者，应考虑采用冠脉CTA检查来替代负荷影像学检查，以排除SCAD	Ⅱa	C
对于存在中低度PTP、尤其是运动负荷心电图或负荷影像学检查结果不确定或有负荷试验禁忌证的疑诊SCAD患者，若预期成像质量较高，为避免不必要的CAG，应考虑行冠脉CTA检查	Ⅱa	C

注:随着PTP增加，尤其随年龄增高冠脉钙化越明显，可能会高估狭窄程度；不推荐CTA作为无临床征象疑似冠心病患者的推荐

接着，韩院士提出，在诊断SCAD后我们还需要判断患者的危险分层，以便于预估患者的风险等级。

危险分层的方法包括临床、左室功能、负荷试验及CTA等，部分选择性患者依据冠脉造影。本指南根据年死亡率为危险分层提供了统一标准：低风险<1%，中等风险1%~3%，高风险>3%。

各种无创性检查方法判断预后风险的定义

检查方法	预后风险定义
负荷心电图*	高风险：心血管死亡率＞3%/年 中风险：心血死亡率1%-3%/年 低风险：心血管死亡率<1 %/年
无创影像检查	高风险：缺血面积>10% ( SPECT检查>10%； CMR新发充盈缺损≥2/16或多巴酚丁胺诱发的功能障碍节段≥3；负荷超声心动图异常≥3个左室节段) 中风险：缺血面积≥1%且≤10% 低风险：无心肌缺血
CTA	高风险：重要供血部位的冠脉高度狭窄(三支血管近段狭窄，尤其是前降支近段狭窄，左主干病变) 中风险：冠状动脉近中段高度狭窄，非高风险类型 低风险：冠状动脉正常或仅见少许斑块

*应用负荷心电图判断预后风险可参照Duke运动平板评分，Duke评分≥5分属低危，1年心血管死亡率＜1%；-10分~4分为中危，1年心血管死亡率为≥1%且≤3%；≤-11分属高危，1年心血管死亡率＞3%

但是仅仅了解如何发现并诊断SCAD患者是不够的。对于SCAD患者来说，最重要的除了第一时间的诊断以及评估风险以外，更需要的是长期的动态评估。

对首次评估为低危，但其危险程度可能发生了变化的患者，建议定期再次评估，以便准确掌握其病情变化。目的就是为了早期发现转变为ACS及心功能的变化、以便早期干预。

指南对于稳定性冠心病患者长期动态评估的推荐

推荐内容	推荐类别	证据水平
制定SCAD治疗方案后的第1年，建议每4-6个月随访1次，之后随访期延长至1年	Ⅰ	C
建议每年行静息心电图检查至少1次如心绞痛状态发生改变，或患者症状提示心律失常，或变更治疗药物可能影响心电传导，则建议加做心电图	Ⅰ	C
已排除不稳定冠心病的患者，如出现新发症状，建议行运动负荷心电图或负荷影像学检查	Ⅰ	C
运动负荷心电图至少间隔2年考虑重复检查(除非临床表现有变化)	Ⅱb	C

在细致的解读了指南中关于SCAD的诊断内容后，韩院士在会中又向与会人员分享了SCAD的治疗策略及流程。

SCAD的治疗策略及流程

在治疗流程里，优化药物治疗是SCAD治疗的基石，可以：

• 缓解症状、改善缺血

  β受体阻滞剂

  CCB

  硝酸酯类药物

  其他:尼可地尔、伊伐布雷定、曲美他嗪

• 改善预后

  抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛)

  β受体阻滞剂， ACEI或ARB

  调脂药物(他汀类为主，单药不能达标者加依折麦布)

四类冠心病二级预防的药物及作用

在讨论到药物治疗的方面时，韩院士提到了关注有心梗病史、合并AS血栓性高危因素的SCAD患者的PEGASUS-TIMI 54研究。

该研究的结果显示：对于有心梗病史、合并AS血栓性高危因素的SCAD患者，延长替格瑞洛双抗治疗显著降低心血管事件风险。

因此，优化药物治疗是SCAD治疗的基石。指南中对于SCAD患者的药物治疗要点进行了总结及推荐。

稳定性冠心病的药物治疗-要点

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建议最佳药物治疗方案应包括至少1种抗心绞痛/缓解心肌缺血药物与改善预后的药物联用	Ⅰ	C
若不能耐受阿司匹林，建议每日服用氯吡格雷	Ⅰ	B
既往1~3年前心肌梗死史且合并至少1项以上缺血高危因素[>65岁、糖尿病、再梗死、冠状动脉多支病变、肾功能不全(肌酐清除率<60ml/min)]的患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛(60mg、2次/d) 治疗，最长至36个月	Ⅱb	B
DES置入后接受6个月DAPT (氯吡格雷加阿司匹林)	Ⅰ	B
经药物涂层球囊治疗的SCAD患者，考虑6个月DAPT (氯吡格雷加阿司匹林)	Ⅱa	B
能耐受DAPT且无出血并发症其出血风险低而血栓风险高.可考虑DAPT（氯吡格雷加阿司匹林)>  6个月而≤30个月	Ⅱb	A
择期PCI的特定高风险SCAD患者(如:有支架内血栓史或左主干支架植入)，可考虑采用替格瑞洛联合阿司匹林	Ⅱb	C
SCAD患者如基线LDL-C水平较高，难以降到目标值（1.8mmol/L），可将LDL-C目标值定于至少降低50%	Ⅱa	B
若LDL-C基线值已在目标值以内，可将其LDL-C从基线值降低30%	Ⅰ	A

除了关于SCAD患者的药物治疗以外，指南中还将血运重建的策略以及血运重建方法的选择进行了详细的整理。

指南中对于稳定性冠心病的血运重建策略的推荐

推荐内容	推荐类别	证据水平
左主干直径狭窄＞50%	Ⅰ	A
前降支近端直径狭窄＞70%	Ⅰ	A
二支或三支冠状动脉直径狭窄＞70%a，且左心室功能受损（LVEF＜40%）a	Ⅰ	A
大面积缺血（缺血面积＞左心室10%）	Ⅰ	B
单支通畅冠状动脉直径狭窄＞50%a	Ⅰ	C
任一冠状动脉直径狭窄＞70%a，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳	Ⅰ	A

注：a且该冠状动脉直径狭窄＜90%并有缺血证据，或FFR≤0.8

稳定性冠心病的血运重建方法选择

对于血运重建，强调用FFR测定指导的PCI：

• FAME和FAME2研究奠定了血流储备分数（FFR）(生理学)指导PCI的基础；

• 对SCAD术前无缺血证据者， FFR≤0.8可确定为有血流动力学意义的病变， 2014 ESC心肌血运重建指南作为Ⅰ类推荐， A级证据；FFR指导的PCI对多支病变患者选择干预的病变(仅处理≤0.8的病变) ，2014 ESC指南作为Ⅱa类推荐，B级证据；

• 2018年ESC心肌血运重建指南同前版指南，再次强调了FFR在指导PCI中的重要性；

• 既往研究未能显示对SCAD者血运重建可减少死亡和心梗。最近Meta分析表明， FFR引导的PCI与药物治疗相比，能改善患者心绞痛、减少急性血运重建、降低自发心梗发生率，且FFR提示的缺血越重、PCI后随访越长，获益越大。

ORBITA研究通过盲法方法（患者20min深度镇静、听觉隔离；技术员完成生理学检测而不告知术者；术者不参与随访）进行了试验。

最后分析结果，提示了：PCI能够显著改善负荷超声所示的心肌缺血并减少心绞痛症状。

ORBITA研究设计及流程

ORBITA研究亚组分析结果

FFR和瞬时无波比率（iFR）能够有效预测PCI对于负荷超声分数（体现缺血程度）的改善作用，FFR/iFR值越低，改善运动异常越明显

最后韩院士对这一次关于《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》的解读进行了总结：

1.药物治疗是所有冠心病的基本治疗，目的在于改善生存、减轻症状；

2.血运重建指征(ⅠA) ：左主干>50%；前降支近段狭窄>70%；多支冠脉直径狭窄>70% (如<90%须有缺血证据，或FFR<0.8)且LVEF<40%；任一冠状动脉直径狭窄>70%，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳；

3.血运重建前应客观评价缺血范围、死亡或心梗风险，从而挑选出最合适的患者，评价方法：负荷运动心电图，无创负荷影像检查等；

4.FFR/iFR有利于挑选出能够从PCI获益的稳定性冠心病患者，并且有助于改善其预后。

（CMT记者整理）