进一步改善稳定性冠心病的诊治：浅谈''中国稳定性冠心病诊断与治疗指南''亮点（中）

作者：高润霖

文章来源：中华心血管病杂志,2018,46( 11 )

【接上文】

三、再次强调运动负荷试验在SCAD诊断中的价值

新指南推荐对有心绞痛症状及中低PTP（15%~65%）的疑似SCAD患者，暂不服用抗缺血药物，首先行运动负荷心电图试验以协助诊断，除非患者不具备完成运动试验的能力，或心电图改变难以评估者（如左束支传导阻滞、预激综合征或心脏起搏器植入术者）。对65%<PTP≤85%或LVEF<50%无典型症状患者推荐首先负荷影像学检查以协助诊断，对静息心电图有ST段改变或可能影响负荷心电图波形解读的患者推荐负荷影像学检查。另外，既往进行过血运重建[经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）]有缺血症状患者，应考虑负荷影像学检查。

负荷试验包括运动负荷试验和药物负荷试验，只要条件允许建议行运动负荷试验。

运动负荷试验对诊断SCAD有重要价值，但国内不少医生对此项检查心存顾虑，主要担心运动诱发严重心律失常、急性心肌缺血和心肌梗死。有报道运动负荷试验诱发心肌梗死和死亡的发生率为1/2 500，但只要严格选择适应证和禁忌证，运动中由心内科医生和熟练技术人员严密监护，备好除颤器和急救药品，运动负荷试验总体是安全的。运动试验的绝对禁忌证包括急性心肌梗死早期、未经治疗使病情稳定的ACS、未控制的严重心律失常、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、急性主动脉夹层；相对禁忌证包括已知左主干严重狭窄、重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、严重高血压，电解质紊乱和高度房室传导阻滞等。

四、关于冠状动脉脉CT血管成像（CTA）

冠状动脉CTA有较高阴性预测价值，若冠状动脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。新指南推荐对PTP中低度（15%~65%）预期成像质量好的疑诊SCAD患者，尤其有运动负荷禁忌或结果不确定的患者行冠状动脉CTA，对排除SCAD的价值较大。CTA诊断的特异度较低，随着PTP增加，尤其年龄增加，冠状动脉钙化可能越来越明显，会影响对冠状动脉管腔狭窄的判断，可能高估狭窄程度。CTA不推荐作为无症状、无临床征象疑似冠心病患者的筛查。目前临床上似乎有过度应用CTA的趋势，希望新指南的发表起到一定的规范作用。

（未完待续【接下文】）